10 domande su fistole ed ascessi anali

Spesso le malattie che colpiscono la regione anale rappresentano un argomento scabroso, richiedono quasi sempre un’operazione e possono recidivare dopo l’intervento. Nel nostro articolo-intervista a firma di Mario Pescatori, chirurgo colorettale, ne parliamo in modo accurato. Leggi con noi!

Come iniziano queste malattie di cui si parla poco?

Inizia con la suppurazione delle ghiandole che si trovano poco al di sopra dell’ano, tra gli sfinteri, i muscoli che servono a trattenere le feci.
Queste ghiandole secernono muco nelle cripte del canale anale per lubrificarlo e far scorrere le feci e possono essere attaccate dai germi patogeni. È così che, quasi sempre, si forma il primo ascesso. Il pus poi si propaga negli spazi tra gli sfinteri, in genere verso il basso, e affiora nella regione perianale, dando luogo a una tumefazione con dolore, arrossamento e febbre. La fistola non è altro che un sottile canale patologico attraverso cui si propaga l’infezione.
È la manifestazione cronica dell’evento acuto, ovvero dell’ascesso. L’ascesso può diventare più duro, fibroso. E in tal caso non basta svuotarlo del pus, si deve asportare.

Il rischio di questa infezione è permanente?

Sì, è vero, “lotta continua” tra germi e anticorpi… ma per fortuna spesso l’organismo resiste all’attacco. È chiaro che quando i batteri patogeni sono numerosi e aggressivi e le nostre difese sono fragili, per esempio se siamo stressati o ci alimentiamo male o non curiamo l’igiene, il rischio è maggiore. Sarà un caso, ma il primo e unico ospedale dedicato alla cura delle fi- stole anali, il St Mark’s Hospital (nella vecchia sede pensi che c’era scritto sulla facciata “For fistulae & C.”!), è nato oltre 150 anni fa a Londra. E in Inghilterra spesso le case non hanno il bidet. E il cibo non è dei migliori. E il tempo nemmeno: cupo, piovoso, influisce sul carattere e fa trattenere le emozioni. Il paziente è introverso, non lascia andare impulsi e passioni (e feci…), i germi si accumulano e attaccano le ghiandole. Non è provato scientificamente, ma è plausibile e ci stiamo lavorando: credo infatti che la componente  psicosomatica  sia  rilevante.

Quando chiedo a un paziente di ricordarsi il periodo in cui si è ammalato di sepsi anale, quasi sempre ricorda che la malattia è stata preceduta da un evento stressante, che so, la morte di un parente, liti in famiglia o controversie sul lavoro. Io sono favorevole all’approccio olistico. Mente e corpo sono strettamente uniti; se si valuta una malattia organica occorre sempre cercare il risvolto psicosomatico. È dal 1975 che ho nella mia équipe psicologi e psichiatri. Ora la tendenza è questa, l’approccio multidisciplinare. La nostra Società di Chirurgia colorettale (Siccr) infatti ha una rete di centri, che si chiamano Ucp, o Unità di Colonproctologia, caratterizzati da verifiche periodiche del loro standard, coordinati sì da un chirurgo, ma formati psicologi, e naturalmente gastroenterologi. L’elenco di queste Ucp si trova sul sito www.siccr.org, i medici di medicina generale e i pazienti possono trovare quella a loro più vicina. Ma torniamo al motivo per cui non basta operare bene, ci vuole dell’altro. Consideri che le ghiandole perianali sono una decina, quando se ne ammala una e la asportiamo si possono infiammare le altre, a meno che il paziente si renda conto del perché e prenda i provvedimenti del caso. Insomma, occorre uno stile di vita diverso. Lo stato immunitario deve essere valutato e le difese rinforzate. Da qualche anno non ci limitiamo a operare nel modo giu- sto la patologia locale, asportando radicalmente la lesione, ma attuiamo un programma di cura più allargato, se occorre coinvolgendo altri specialisti, immunologi, psicologi, nutrizionisti e microbiologi. È anche per questo che, nelle mani di uno specialista, la fistola recidiva una volta su dieci, nelle mani di un chirurgo generale, anche se bravo, fino a cinque volte su dieci. Racconta Lockart-Mummery, famoso chirurgo colorettale inglese, che le fistole anali sono un guaio per il chirurgo: in fondo se un paziente con un tumore, malattia notoriamente grave, sta male dopo una resezione intestinale e muore, non potrà criticare chi l’ha operato. Ma se una persona si riammala di fistola, sarà (dice questo inglese) un permanente critico di chi non l’ha guarito, una “mina vagante” contro la sua reputazione. Eppure, scrive un altro inglese, il padre della colonproctologia moderna, il compianto professor Goligher, è più difficile guarire una fistola complessa recidiva che un cancro al retto.

Ma perché, qual è la difficoltà?

Intanto quasi mai una fistola complessa è uguale a un’altra. Ci vuole parecchia esperienza, bisogna aver imparato  da uno bravo e averne operate moltissime. Inoltre il chirurgo deve effettuare l’incisione correttamente. Se si taglia troppo si possono lesionare gli sfinteri anali e il paziente sarà  incontinente; se si  taglia troppo poco non si asporta la  radice della malattia (la  ghiandola  suppurata che si trova in spazi difficilmente accessibili, o meglio, nei quali molti hanno timore di addentrarsi). Ed è così che la fistola recidiva. Una volta ho visto un paziente che era stato operato 13 volte! Tant’è che a volte il chirurgo deve fare incisioni profonde, consapevole che porteranno a deficit  funzionali, pur  di far guarire il paziente dalla sepsi. Insomma, nei casi più gravi, c’è un prezzo da pagare per liberarsi della malattia. Per fortuna ora ci sono mezzi per recuperare la continenza: la riabilitazione sfinteriale, o, in casi estremi, la sfinteroplastica e la neuromodulazione sacrale.

Ma se è tanto rischioso operarsi… tutto sommato, uno non potrebbe tenersi la sua fistola?

Capisco questo dubbio… in fondo spesso i disturbi sono tollerabili: un po’ di pus, un gonfiore doloroso ogni tanto. Non è la fine del mondo. Il fatto è che ci sono tre buoni motivi che rendono l’operazione obbligatoria. Primo: i disturbi; il paziente rischia un episodio acuto, con febbre alta e intenso dolore, con un ricovero urgente e un’operazione inconcludente, magari effettuata da chi non si intende di questa patologia e semplicemente incide per far uscire il pus, ma non asporta la radice della lesione. Secondo: se si chiude l’orifizio esterno, quello dal quale magari per anni “spurga” un po’ di pus, la fistola si fa strada in profondità, sale verso il retto o va in avanti verso la vagina fino a perforarla. Terzo: nel tessuto di una fistola è più facile che si formi un tumore rispetto al tessuto normale. E si può ben comprendere allora come entri in gioco la vita del paziente, il quale dovrà fare un’operazione ben più demolitiva, con un ano artificiale e un sacchetto sull’addome. Solo in un caso la fistola può non essere operata, quando si associa al morbo di Crohn, una colite cronica, ed è asintomatica o paucisintomatica. Allora è prudente tenersela.

A parte il morbo di Chron, le fistole anali possono essere legate ad altre malattie?

Per esempio alla leucemia o alla tubercolosi o a un cancro o all’Aids o alla colite ulcerosa o, cosa meno grave, all’idrosadenite (suppurazione delle ghiandole sudorifere, favorita da diabete, obesità e fumo). Però sono eccezioni.

In sintesi, quali le cose che il medico di base e il paziente dovrebbero ricordare?

Intanto, complimenti ai medici che sono arrivati fino in fondo all’intervista. Alcune notizie erano forse per addetti ai lavori. Per riassumere direi questo: patogenesi complessa, non solo organica, c’entra la flora batterica, lo stress, l’assetto immunitario. Poi: patologia per specialisti, e ho indicato come e dove reperirli. Al paziente: operarsi, quasi sempre per non dire sempre e, dopo l’intervento, massima igiene e farsi medicare bene. Ancora al medi- co: sapere che ecografia con sonda rotante e risonanza sono quasi indispensabili, rispettivamente nei casi semplici e complessi. Alle istituzioni e all’università: maggiore attenzione per questo argomento. Più se ne sa, più si guarisce.