I Tumori colorettali

Se consideriamo sia i maschi che le femmine, è questo il tumore più diffuso. Per fortuna non ha una cattiva prognosi, come quelli dello stomaco  e del pancreas. Anzi, se si pratica la PREVENZIONE e, dopo i 40-45 anni si fa la ricerca del sangue occulto nelle feci con Hemoccult e soprattutto una periodica colonscopia (ogni cinque anni finchè non si trovano polipi, altrimenti ogni 2-3 anni) ebbene, se si fa così, anche  diagnosticato un tumore,sarà talmente iniziale che ci saranno più del 90 % di probabilità di guarire con una operazione. 

Per correre meno rischi di avere tumori intestinali, mangiate molto pesce e molta verdura e poca carne rossa, e non quella parte che è un po’ nera,bruciacchiata (‘ho letto.. sarà vero? Comunque se potete fatelo).

Attenzione!Chi ha la sindrome di Lynch deve stare molto attento e iniziare con la prima colonscopia a 30 anni e poi farne ogni 2-3 anni e non ogni 5. Di che si tratta? Della tendenza dell’intestino ad avere tumori e questo capita quando vi sono stati tumori colo- rettali nei vostri consanguinei, quindi nonni, genitori, zii, fratelli e cugini.

Come si manifesta una neoplasia colo-rettale, in genere un ADENOCARCINOMA? In vari modi. I più subdoli sono quelli a carico del colon destro, che possono portare anemia senza che si osservi chiaramente del sangue nelle feci. Astenia, cioè debolezza. Anoressia, cioè perdita dell’appetito. Difficili da diagnosticare in tempo per un intervento sicuramente radicale. Che cosa vuol dire INTERVENTO RADICALE? Vuol dire che il chirurgo all’operazione è riuscito a togliere tutto il tumore visibile e palpabile. Ciò avviene per fortuna almeno nel 70-80% dei casi. 

Poi, sul pezzo operatorio, il patologo andrà a studiare alcune cose, ad esempio se il tumore ha invaso i vasi sanguigni vicini. Se sì, è un cattivo segno. Oppure il fenomeno del “budding” cellulare, ovvero se intorno al tumore il paziente ha creato una barriera di leucociti, come un guscio per difendersi. Se c’è “budding” è buon segno. Infine il patologo esamina i linfonodi che drenano la linfa dal segmento di intestino resecato col tumore. Se i linfonodi sono sani, bene, aumenta la sopravvivenza, se invece sono invasi da cellule tumorali occorre fare una chemioterapia. 

Purtroppo nel 30% dei casi il tumore dà delle micro- metastasi “occulte” nel fegato. Non sono le metastasi visibili all’ecografia epatica o alla TAC che il paziente fa appena gli hanno scoperto il tumore, sono metastasi molto piccole, che sfuggono, ma che nel corso degli anni possono diventare più grandi. Allora si manifestano all’ecografia e danno segni clinici, come l‘ittero, quando comprimono le vie biliari. Ma, per fortuna, questi piccoli depositi di cellule cancerose metastatiche nel fegato possono restare microscopici e clinicamente inattivi per anni e decenni, soprattutto se, dopo l’operazione , il paziente avrà una buona risposta immunitaria. 

Questa dipende molto dal tipo di vita che si fa dopo l‘intervento, dall’atteggiamento del paziente. Se riesce a distrarsi dalla avvenuta malattia, se ha intorno una famiglia affettuosa, se non si lascia coinvolgere dallo stress, se cerca di stare di buon umore e coi nervi saldi,c’è anche il caso che le micro-metastasi si blocchino così come sono e non si manifestino mai clinicamente.

Del resto c’è un famoso studio che fecero su tante autopsie, trovando che non pochi pazienti, deceduti per altre malattie o per vecchiaia, avevano addosso un tumore che non si era mai svelato clinicamente perchè bloccato dalla risposta immunitaria.

Torniamo al principio. Il paziente non è ancora paziente, è un soggetto sano. Come si può manifestare il cancro colorettale?     Si parla in genere di soggetti oltre ai 50 anni di età.                            I due sintomi-segni che devono allarmare il paziente sono la improvvisa comparsa di stitichezza e il sangue misto alle feci.      In questo caso potrebbe esserci un tumore colo-rettale.

Si fanno allora degli esami diagnostici, innanzitutto la colonscopia. Se l’endoscopista trova il tumore fa delle biopsie cioè ne prende dei pezzetti e li invia al patologo per esame istologico; se si fa la diagnosi di adenocarcinoma, ahimè ci siamo, il paziente si dovrà operare. A meno che non abbia novant’anni e non sia parecchio “acciaccato”: in tal caso una operazione radicale sarebbe pericolosa, allora ci sono dei mezzi per continuare a vivere riuscendo a mangiare e a evacuare per un po’, nel caso il paziente tenda all’occlusione. 

Se il tumore è stenosante, cioè stringe il lume dell’intestino, in genere retto o sigma, cioè l‘ultima parte, l’endoscopista potrà inserire un cilindro fatto di una leggera rete metallica, che manterrà aperto il lume dell’intestino, consentendo al paziente di evacuare le feci e non avere una grave occlusione.

Importante sarà anche stabilire LA AGGRESSIVITA’ del tumore o esaminando bene le biopsie o, più facilmente, esaminando il pezzo operatorio. Se le cellule del tumore sono ben differenziate è un segno positivo, il cancro è meno aggressivo. Se sono indifferenziate o ad alto grado di malignità, la prognosi è peggiore. Un cancro del colon lo può anche operare bene un buon chirurgo generale, ma per un cancro del retto ci vuole uno specialista, che ne abbia operati non pochi. Perché? Perché, mano a mano che si scende verso l‘ano, si incontrano organi molto vicini al retto, come la vagina nelle donne e la prostata nell’uomo, che non devono essere danneggiati. Inoltre perché vanno risparmiati i neri erigentes e va fatta la escissione totale del mesoretto, coi relativi linfonodi anche SOTTO al tumore. E questa gli specialisti colo-rettali la fanno di routine.

Si dovrà asportare, in un cancro del retto, almeno 20 cm di intestino al di sopra del tumore e almeno 1.5-2 cm sotto al tumore. Il che significa che se è molto molto basso, si deve fare una amputazione addomino-perineale. E poi confezionare una sigmoidostomia terminale, cioè un ano artificiale a sinistra , nel basso addome, che il paziente porterà per tutta la vita.              Certo, una bella seccatura. Ma se guardate il capitolo STOMIE, vedrete che si può andare avanti bene anche col sacchetto, anzi ci sono dei modi per non portarlo, perlomeno a casa propria. 

Sempre in caso di cancro del retto, se non è molto vicino all’ano, si potrà fare una resezione anteriore del retto e salvare gli sfinteri. Ma spesso si potrà avere, specie per suture molto vicino all’ano, LA SINDROME DA RESEZIONE ANTERIORE, con urgenza defecatoria (“ se mi scappa e non c’è il bagno vicino me la faccio addosso”) e a volte incontinenza fecale. Potrebbe essere prevenuta o curata con una buona fisiokinesiterapia, fatta con una brava fisioterapista.

Di certo, se il tumore è al retto, per aumentare l‘operabilità e la sopravvivenza, occorrerà fare una radioterapia (ed eventualmente una chemioterapia) per alcune settimane, almeno sei, poi far passare altre due-quattro settimane e poi operare. A volte si avrà la bella sorpresa di non vedere più il tumore, “bruciato” dalla radioterapia. Ebbene, in questo caso, ci sono dei chirurghi inglesi e brasiliani che hanno dimostrato che la tattica migliore è NON operare il paziente, ma seguirlo con frequenti visite ed esami. Altri chirurghi invece eseguono comunque l‘operazione programmata, soprattutto allo scopo di asportare e esaminare i linfonodi, che potrebbero contenere cellule tumorali. 

Se si opera un cancro del retto, se la anastomosi ovvero la ricongiunzione tra i segmenti sani di intestino sarà molto bassa o addirittura sarà una anastomosi non tra colon e retto basso ma tra colon e ano, allora il chirurgo saggio farà una stomia. Si tratta di un ano artificiale temporaneo di protezione,una ileostomia o una trasversostomia, che verrà chiusa dopo un paio di mesi se tutto procede bene. Per farsi aiutare, quando ha una stomia, il paziente può rivolgersi a un enterostomista che gli spiegherà tutto in fatto di placche e sacchetti. 

Se la stomia è provvisoria, poco male, dopo due mesi si potrà togliere. In questo periodo è bene fare degli esercizi di “ginnastica” sfinteriale, cioè stringere i muscoli dell’ano 20 volte al giorno per 20 secondi, per mantenerli in esercizio ed evitare incontinenza fecale “ex non uso” quando la stomia verrà tolta. 

Ci sono poi i casi in cui il tumore non colpisce il retto, ma un altro segmento del grosso intestino. Se è nel cieco o nel colon ascendente, si farà una emicolectomia destra, e così via, se è nel sigma si farà una emicolectomia sinistra, cioè resezioni parziali del grosso intestino. Nessun pericolo per la continenza, il paziente non avrà perdite fecali.

Facendo le cose per bene, la sopravvivenza può arrivare anche al 70-80%, specie se i linfonodi non sono presi dal tumore. 

Se malauguratamente ci dovessero essere delle metastasi epatiche, ebbene se sono poche e piccole e accessibili, saranno facilmente asportabili. Ora esiste anche la radiologia interventistica, in cui il radiologo “brucia” ovvero  elimina le metastasi epatiche dall’esterno, con un ago, facendo una TERMOABLAZIONE. Idem, si possono ridurre e talvolta eliminare le metastasi epatiche superficiali e non troppo grandi con un raggio laser, applicandolo alla pelle in corrispondenza del fegato. Ma la chirurgia del fegato ha fatto passi da gigante e, in certi casi, si può fare con successo anche una epatectomia destra o sinistra per metastasi di grosse dimensioni, magari dopo avere un po’ ridotte con la chemioterapia. Persino l’eventualità più funesta, cioè la disseminazione di cellule tumorali nel peritoneo, può talvolta essere affrontata con successo dal chirurgo, asportando parti di peritoneo con la tecnica di Sugarbaker.

Se il paziente è itterico (pelle e sclere degli occhi gialli) per delle metastasi epatiche che fanno accumulare la bile nel fegato, ci sono delle cure palliative che può fare un bravo endoscopista, il quale incannula il coledoco dal duodeno e può far scaricare la bile nell’intestino. Oppure con un ago si entra dalla pelle nella via biliare dilatata e si drena la bile all’esterno.

Dopo una operazione radicale, cioè curativa, per cancro del colon retto, è opportuno affidarsi al chirurgo o all’oncologo per il follow-up, cioè per i controlli a distanza. Si farà periodicamente il dosaggio del CEA plasmatico, una colonscopia, una ecografia epatica, una ecografia trans-anale a sonda rotante o una RMN dopo una operazione per cancro del retto, una PET nel dubbio di metastasi. Questo in maniera frequente per i primi due anni, poi in modo più diradato. Non si deve esagerare con questi esami, altrimenti il paziente va incontro a una cosa che gli psichiatri chiamano “medicalizzazione”, ovvero non si sentirà mai guarito.                         Se dopo cinque anni il paziente sta bene, si considera in genere fuori pericolo.  

Durante tutto questo percorso, da dopo l’operazione in poi, se si sente fragile o pessimista, sarà utile un supporto psicologico.