Consigli per i pazienti che già sono stati operati all’ano-retto ma che accusano ancora problemi

Faccio il chirurgo da vari decenni, per la precisione dieci anni di chirurgia generale, poi altri venti di chirurgia colo rettale e altri 15 di proctologia e pavimento pelvico.  Quando studiavo un libro in inglese che era per quell’epoca la Bibbia della chirurgia colo rettale, ILGOLIGHER, trovavo spesso scritto verso la fine dei vari capitoli, dove si davano consigli su cosa dire al paziente operato, la frase “REASSURE THE PATIENT”, “RASSICURATE IL PAZIENTE”. All’epoca ero giovane e non avevo ancora capito che dare retta al paziente operato che sta poco bene, che ha problemi piccoli o grandi, sarebbe diventata una delle mie principali occupazioni. A volte mi chiama un paziente operato e io sto mezz’ora al telefono per tranquillizzarlo, spiegargli, fargli coraggio..ebbene, se vicino a me passa mio figlio che è un giovane radiologo, lui mi dice:”Pa’ io non so come fai?!….”, nel senso che il radiologo, una volta che ha fatto la sua radiografia, non avrà mai più  che fare con quel paziente per lamentazioni o domande. Memore di cio’, ho pensato: Adesso voglio mettere nel mio sito una sezione che intitolerò proprio così

 RASSICURARE IL PAZIENTE OPERATO CHE STA MALE

Non sarà una scrittura sistematica,andrò a ruota libera e cercherò ovviamente di usare un linguaggio comprensibile per i pazienti, per voi che leggerete.

  1. IL PAZIENTE OPERATO PER ANALE RAGADE 

La ragade anale è considerata A TORTO una patologia semplice. Non lo è. Poco fa mi ha telefonato un trentenne veneto operato di recente per ragade anale e mi ha raccontato che ha forti dolori all’ano, che è stato dal suo chirurgo, il quale gli ha detto che tutto va bene. Ha letto un po’ il mio sito e mi ha telefonato.

Sapete che la ragade è una FERITA, un’ ULCERA nel basso canale anale. Ci sono varie operazioni per curarla, quando le cure mediche non bastano. A questo signore il chirurgo ha asportato la ragade e poi ha (io penso giustamente) fatto una sfinterotomia interna, ovvero piccola sezione dello sfintere interno, un muscolo involontario, che nella ragade è teso e sostiene il dolore e la ferita. 

Perché questo paziente ha ancora dolori un mesetto dopo l’intervento? Probabilmente la ferita della ragade asportata non guarisce perché lo sfintere interno è ancora teso. E’ forse colpa del chirurgo che non ne ha tagliato abbastanza? Più no che si’, credo. La sfinterotomia standard, cioe’ la sezione raccomandata nei libri, deve arrivare alle cripte anali, diciamo che dev’essere lunga 1.5 cm. Ma quel che accade spesso, per non dire sempre, è che il paziente, o la paziente hanno paura della sfinterotomia. HANNO PAURA DI RESTARE INCONTINENTI. E quindi raccomandano al loro chirurgo “Non me la faccia!” oppure “Me la faccia piccola, se no mi perderò le feci”. Il povero chirurgo, condizionato dal paziente, la fa piccola o non la fa e i risultato e’ questo: la ferita della ragade non guarisce perche’ il muscolo è ancora teso.

E se la ferita non guarisce è un problema, non solo perche’ il paziente perde sangue e ha dolore, ma anche perche’ la ferita e’ UNA PORTA APERTA per l‘ingresso dei germi delle feci e c’è il rischio che si formi UN ASCESSO, grossa seccatura. E’ bene che prenda probiotici, cioè fermenti lattici, es Probinul 1 bustina per 2 al dì, contro i germi patogeni che stanno in agguato.

 ALLORA, ammettendo che il paziente veneto abbia ancora ipertono che non fa cicatrizzare la ferita della ex- ragade, COSA PUO’ FARE? 

Deve far passare l’ipertono anale. Come? 1.mangiando molte verdure a foglie larghe, cotte o crude  2. può mettere la pomata Antrolin mattina e sera appena dentro l‘ano col dito, non con l’applicatore, oppure 3. può attaccare (purche’ non soffra di pressione bassa) un cerotto DERMATRANS DA 5 MG vicino all’ano.4. Puo’ cercare di non essere agitato, nervoso, ansioso. Perché I PAZIENTI CON LA RAGADE SONO PRECISI, PIGNOLI, INTROVERSI, RIGIDI. Deve un po’ cambiare carattere.

C’e anche da combattere due problemi dati da questa ferita: il dolore e il sanguinamento. Per il dolore si possono prendere una o due cp di paracetamolo EFFERALGAN, che non essendo un FANS come il Toradol non nuoce allo stomaco. Attenzione però, se se ne abusa nuoce a fegato. Il sanguinamento… evitare feci dure che traumatizzino la ferita (fibre o Movicol 1 bustina al di’) e non spingere troppo nell’evacuare.

Bene, il paziente ha fatto queste cose e non è guarito. Cosa può fare ancora?

Può mettere ogni sera prima di dormire un cicatrizzante sulla ferita,ad es Vulnamin Errekappa. Può prendere un cicatrizzante orale che si chiama Abound Ara della Abbott, 2 bust per os, una  a pranzo e una a cena. Può mettere appena dentro l‘ano col dito una pomata che si chiama Rectogesic della Prostrakan, sempre che non sia un ipoteso e non lavarsi per un’ora e mezza dopo averla messa. Se gli provoca forte mal di testa la smette. Utili, anche se fastidiose,possono essere le dilatazioni anali, 5-10 min a giorno, ad es. con Dilatan della Sapimed, 1 settimana il dilatatore piccolo, 1 settimana il medio e se serve 1 settimana il grande. Meglio eitare acool, dlci,the, caffe’, cioccolata e FUMO.

Se, fatte queste cose per 2-3 settimane non guarisce, sarà opportuno che faccia una iniezione di 25 unità di tossina botulinica A, Botox o Vistabex, nello sfintere interno, da un proctologo che la sappia fare (ma è semplice).

IO CREDO CHE DOPO AVER FATTO TUTTE QUESTE COSE IL NOSTRO PAZIENTE SARA’ GUARITO. Come ultima, ultimissima risorsa puo’ farsi rioperare di escissione, cioè asportazione della ferita e ano- plastica, con o senza un’altra eventuale sfinterotomia. La sfinterotomia è da evitare se invece di essere un giovane maschio, è una femmina anziana o che ha avuto piu’ parti vaginali se no rischia davvero l’incontinenza anale.

  1. BENE, VEDIAMO ORA SE CHI NON GUARISCE DOPO L’INTERVENTO E’ UN PAZIENTE OPERATO PER UNA FISTOLA ANALE

Innanzitutto vi consiglio di leggere su questo sito un  mio scritto che si intitola DIECI DOMANDE SULLE FISTOLE ANALI, vi sarà utile.

Ammettiamo che voi siate un paziente operato di DRENAGGIO DI UN ASCESSO ANALE. Ebbene in questo caso, è normale che poi, quasi sempre, deve essere fatta una seconda operazione perché la prima è servita solo a drenare il pus e non a guarire la fistola. Guarire la fistola significa portare via quello che in genere, 7 volte su 10, è l’origine della fistola, cioe’ l’ascesso intersfinterico che si trova in profondita’. 

COMUNQUE PARTIAMO DA ZERO, SIETE UN PAZ OPERATO DI FISTOLA E O NON VI E’ MAI GUARITA LA FERITA CHE VI HA FATTO Il CHIRURGO OPERANDOVI OPPURE LA FERITA E’ GUARITA MA LA FISTOLA SI E’ RIFORMATA. Nel primo caso è una PERSISTENZA della fistola, nel secondo caso è una RECIDIVA DELLA FISTOLA.

ATTENZIONE. Prima cosa fondamentale andate da uno specialista, da un proctologo, che ha operato centinaia di fistole e non da un chirurgo generale che ne ha operate decine e ha piu’ probabilita’ di fallire. Ci sono diversi articoli scientifici che dicono questo.

 Seconda cosa fondamentale, fate una ecografia trans-anale con sonda rotante o una RMN pelvi-perineale. Terza cosa fondamentale, accertatevi di non avere un morbo di Crohn(caratterizzato a volte da fistole anali), che può venire intorno ai 35 o intorno ai 65 anni e può dare dolori addominali diarrea, febbre e sangue nelle feci. 

Fate un dosaggio della calprotectina fecale , una colonscopia CON BIOPSIE MULTIPLE FINO ALL’ILEO TERMINALE ANCHE SE L‘ENDOSCOPISTA NON VEDE INFIAMMAZIONE e con dosaggio degli anticorpi aska e anca.

Dopodiche’ sara’ tutto più chiaro. Ricordate, anche qui come nella ragade, se cominciate ad assillare chi vi opera con la questione della possibile temuta incontinenza, ricordatevi che andrete probabilmente incontro a piu’ operazioni. Se invece il vostro  primo obiettivo, ditelo al chirurgo, è guarire dalla fistola, è probabile che con una sola operazione la fistola guarira.’

Se l’ecografia e la risonanza hanno trovato una fistola INTERSFINTERICA i rischi di incontinenza sono bassi. Se è una trans-sfinterica bassa in un giovane maschio, anche qui i rischi di incontinenza sono bassi. Se è una fistola TRANS-sfinterica alta allora i rischi per la continenza sono maggiori. Ma ricordatevi che tutti i più moderni sistemi per salvare la continenza, VAFT, PERMACOL, PLUG guariscono le fistole all’incirca nel 50% dei casi. Invece, se parliamo dei metodi salva-sfinteri meno moderni, LA LIFT arriva al 70%, la fistulectomia e setone arriva al’80% (+ un 20% di incontinenza saltuaria a muco e gas), la fistulectomia e lembo rettale arriva al 70-80%. La messa a piatto o fistulotomia arriva al 95% di guarigione, ma, se la fistola è alta e transfinterica e si fa una messa a piatto un certo grado di incontinenza e’ inevitabile. IL CHIRURGO DA SCEGLIERE E’QUELLO CHE E’ CAPACE DI FARE TUTTI O QUASI QUESTI INTERVENTI. Ricordate che le medicazioni postoperatorie DEVONO essere assiduamente  fatte dal chirurgo che vi ha operato. A meno che non abbiate fatto una semplice fistulotomia (messa a piatto) nel qual caso vi potete medicare da soli con bidet e Anonet liquido e farvi vedere meno di frequente dal vostro chirurgo o da un altro.

Se avrete incontinenza non sarà la fine del mondo, sarà curabile o con la riabilitazione o con una sfinteroplastica.

C’è un’ultima questione. Se volete guarire dovete tenerla molto presente. Voi sapete che esiste lo stress e sapete anche che cos’è. Ebbene, lo stress ABBASSA LE DIFESE IMMUNITARIE E FACILITA LA RECIDIVA DELLE FISTOLE. QUINDI FATE UNA VITA CON MENO STRESS POSSIBILE, E CON CICLI DI MESI O ANNI CON IMMUNOSTIMOLANTI COME IMMUNOMIX O ECHINACEA, PROBIOTICI, PROBINUL O ALTRI PROBIOTICI, PER RIDURRE LA CARICA BATTERICA NELLE FECI, DOVE CI SONO I GERMI PATOGENI CHE ASSALTANO LE GHANDOLE ANALI.

 E INFINE LAVATEVI DOPO L ‘EVACUAZIONE BENISSIMO ALL’INTERNO DEL CANALE ANALE NON SOLTANTO NELL’ANO.

  1. CHI NON GUARISCE E’ UN PAZIENTE OPERATO PER EMORROIDI

Ci sono vari tipi di operazione per emorroidi. Cominciamo da una delle piu’ classiche. LA EMORROIDECTOMIA SECONDO MILLIGAN- MORGAN. Se avete fatto questa, che è un’operazione molto usata in Italia, significa che il chirurgo vi ha portato via i noduli emorroidari (uno..due..tre..quattro..) e ha lasciato le ferite nel canale anale APERTE. Cosa può succedere?

Che una di queste ferite aperte non si chiude, cioè, come si usa dire, non guarisce per seconda intenzione. LA SITUAZIONE IN QUESTO CASO ASSOMIGLIA A QUELLA DEL PAZIENTE TRENTENNE VENETO CON LA RAGADE..RICORDATE? Dunque siete stato operato di emorroidi e una, o due, delle ferite chirurgiche NON SI E’ CHIUSA: cosa fare?

E’ utile innanzitutto sapere se avete un ipertono anale, cioè se lo sfintere interno è teso, troppo teso. Qualsiasi specialista ve lo può dire o con una ACCURATA esplorazione rettale o (e questo e’ il top), con una manometria anorettale che ci dice la pressione all’interno de canale anale,oltre 70-80 mmHg è ipertono, o anche con una ecografia transanale a sonda rotante misurando lo spessore dello sfintere interno, se è ridotto, cioè meno di 2-2.5 mm = ipertono. Se dunque capite di avere un ipertono anale le cose da fare sono identiche a quelle esposte nel paragrafo 1: verdure a foglie larghe, pere e mele con buccia, Antrolin, Dermatrans. Dilatatori anali.

Se la ferita permane, utile è usare cicatrizzanti locali,  come il Vulnamin pomata o VEA olio base o la connettivina pomata. Meglio non mangiare dolci, cioccolata, pepe caffe’, the, alcolici, vino, FUMO! E NON AVERE LE FECI DURE, MAGARI PRENDENDO PsyllogeL Megafermenti della Nathura 1 bust in acqua 1 ora prima dei pasti.

Una cosa che dovrebbe fare il vs medico, o meglio il vs chirurgo perché il medico di base dubito che lo faccia, è un cosiddetto curettage della ferita una o due volte la settimana per portare via i detriti, le cellule morte, i pezzettini di feci dalla ferita.

Se non trovate chi ve lo fa, potete farlo anche da soli o aiutati da un parente. Prendete uno spazzolino da denti per bambini con setole morbide e lo sfregate sulla ferita una-due volte la settimana finchè non vedete un po’ di rosso sangue sulle setole e finchè non sentite un poco di male. Potete aggiungere ABOUND ARA ABBOTT, cicatrizzante per bocca, 1 bustina a pranzo e 1 bustina a cena.

ECCEZIONALMENTE, MOLTO ECCEZIONLMENTE (MI è CAPITATO CON UN PAZIENTE) PUO’ SUCCEDERE CHE LA MANCATA CICATRIZZAZIONE SIA DOVUTA ALLA MANCANZA DELL’ORMONE GROWTH FACTOR PRODOTTO DALL’IPOFISI. Per scoprirlo fate una tac o rmn del cranio con studio della SELLA TURCICA, che può essere “vuota” o contenere un adenoma ipofisario. Se così è sentite sul da farsi un endocrinologo.

Altra ipotesi, avete fatto una operazione per emorroidi secondo Miligan-Morgan e vi si è ristretto l‘ano, avete cioe’ una STENOSI ANALE.

Le feci fanno fatica a uscire dall’ano, sono nastriformi, assottigliate, se vi mettete un dito nell’ano sentite che si e’ ristretto. COSA FARE?

Andate da un proctologo e , se lui non riesce a introdurre nell’ano un proctoscopio normale largo 2.4 cm, vuol dire che avete una STENOSI, se invece passa, ma con molta difficlta’ o passa solo quello pediatrico o passa soltanto il dito del proctologo, allora avete una SUBSTENOSI. Entrambe vanno curate. IN CHE MODO?

Tre ipotesi

  1. Usare i dilatatori, Sapimed o altri,a casa. 20-30 minuti prima di mettere il dilatatore spremete nell’ano un terzo di tubetto di pomata EMLA: Sentirete meno male durante la dilatazione.

Qualche settimana di questo piccolo supplizio e sarete guariti.

  1. Se non guarirete così, allora la dilatazione va fatta dal proctologo in ambulatorio o in sedazione in sala operatoria, sempre dopo aver messo l’EMLA, in ambulatorio, o dopo che il proctologo ha fatto un iniezione di anestetico locale.. Magari piu’ di una volta. Sarà opportuno, appena fatta la dilatazione, iniettare un cortisonico sul cercine cicatriziale dilatato che “stabilizza” la dilatazione.
  2. Se nemmeno questo risolve allora purtroppo si deve fare un intervento chirurgico di ANOPLASTICA. Ce ne sono di diversi tipi, più semplice o più complessa. Discutetene col vostro proctologo. L’anoplastica più semplice da eseguire è la (doppia)Y-V.

Ipotizziamo che abbiate dolore, sangue, fastidio, tenesmo dopo aver  fatto un altro tipo di operazione per emorroidi, la cosiddetta Longo, o EMORROIDOPESSI CON STAPLER o PPH, un metodo che ora è in declino per tre motivi 1) È costosa 2) Può dare gravissime complicanze, come pelviperitonite e necessità di ano artificiale 3) Da’ almeno 3 volte più recidive della emorroidectomia di Milligan-Morgan o di Ferguson. Qualche chirurgo ancora la fa, perché ha il vantaggio di una piu’ rapida convalescenza. Il paziente può SANGUINARE per una PPH. Se sanguina in maniera COPIOSA, è bene tamponare la sede dell’intervento, cioe’ l’area sanguinante, con un palloncino di gomma che sta in cima a un catetere che si chiama Foley e che si vende in farmacia. Si introduce la punta del cateterino per circa 7 cm nell’ano, si gonfia il palloncino dalla estremita’ che è fuori con almeno 20 ml di aria o acqua e poi si tira indietro il catetere verso l’esterno finchè non si sente una resistenza. A quel punto si fa aderire il catetere alla coscia e al gluteo con dei cerotti (sempre in tensione) e si attende. Nove volte su dieci il sangue smette di uscire. Dopo 6-8 ore si sgonfia il palloncino e si vede come procede. Se di nuovo sanguina copiosamente il paziente deve essere portato in pronto soccorso. Il sanguinamento copioso può accadere nel 2% dei casi anche dopo emorroidectomia di Miligan-Morgan o di Ferguson.

Altro problema, in genere raro, dopo PPH è il dolore anale. Analgesici e, fatta dal medico, una iniezione di anestetico locale nella parte alta del canale anale o bassissima del retto.

Infine ci sono pazienti che sono stati operati di emorroidi con la THD, la de-arterializzazione eco- guidata, un metodo mini-invasivo, con o senza mucopessi. Se dolore: analgesici tipo Efferalgan.

Ultima possibilita’à un intervento che pochissimi fanno e che è descritto su mio sito LEGATURA E ANOPESSI (manuale). E’ mini-invasivo, meno rischi di sepsi, di emorragia, di stenosi, di ferita che non guarisce MA talvolta dolore. Allora analgesici tipo Efferalgan se il dolore è sopportabile, ma se è molto intenso tornate dal chirurgo che allenterà la tensione della sutura causa del dolore tagliandola con una forbice in ambulatorio.