Ve ne parlo sulla base della letteratura ma anche della mia esperienza personale, oltre 1300 casi visti e curati in 40 anni.

Può capitare anche a una persona normale di non riuscire a trattenere aria o feci. Naturalmente sono fenomeni facilitati da alcuni fattori. Per esempio l‘età avanzata. O una recente operazione proprio all’ano-retto. Oppure, nel caso di una donna, diversi parti vaginali, magari difficili con forcipe o ventosa o con bambini molto pesanti, soprattutto con la testa molto grossa. O ancora che le feci siano liquide, “un attacco di diarrea”, se lo possiamo chiamare così. O che il fatto si accaduto a una persona diabetica (con neuropatia del pudendo = danno dei nervi che sono in basso, proprio intorno all’anoretto).

Ecco, in casi del genere meglio non allarmarsi.

Ma se il fenomeno si ripete o se capita in giovane età, o se capita con delle feci solide, feci formate come si dice … beh, allora meglio indagare come mai è accaduto e prendere provvedimenti.

Può succedere che persone di sesso femminile non abbiano mai avuto episodi di incontinenza fecale e ritengono perciò che il loro apparato sfinteriale sia NORMALE. Invece, come risulta da importante studio di Sultan, in questi soggetti, se si vanno a fare i vari esami atti a valutare un deficit sfinteriale, si trova che quasi metà abbiano delle alterazioni. Le possiamo chiamare SUBCLINICHE, perché l’incontinenza fecale non si è ancora manifestata, ma SONO SOGGETTI A RISCHIO. ATTENZIONE stiamo parlando di pluripare vaginai = donne che hanno avuto più parti per via vaginale. Essenzialmente in queste donne possono succedere due cose negative legate al parto. Una è che i numerosi ripetuti e intensi sforzi che la mamma fa per far uscire il suo bambino causano uno stiramento dei nervi pudendi, i quali sono sia sensitivi che motori. SENSITIVI perché portano al cervello le sensazioni da anoretto e pavimento pelvico, MOTORI perché è attraverso di loro che il cervello comanda agli sfinteri (i muscoli intorno all’ano) di stringersi per trattenere le feci.             

Ebbene, nel parto laborioso e prolungato questi nervi sono stirati al massimo e per un po’ di tempo rimangono sofferenti, nei casi estremi si danneggiano definitivamente.

Un’altra cosa negativa può accadere quando il neonato, specie se voluminoso, attraversa il “canale del parto” ed esce attraverso la vagina. La porzione ANTERIORE degli sfinteri anali, che si trova a brevissima distanza, può essere così tanto stirata che le fibre muscolari si sfilacciano o si interrompono. Quando si fa una Risonanza Magnetica alla pelvi, anche anni dopo, anche in una signora che NON perde feci, il radiologo non di rado segnala queste lesioni muscolari da parto.

Da ciò deriva un insegnamento: una signora che ha avuto operazioni anali o ha gli sfinteri anali non integri , se deve partorire, meglio si faccia fare un cesareo.

Quindi il concetto è questo: le donne che hanno partorito per via vaginale in modo “tribolato”, magari più di una volta, anche se non soffrono di incontinenza cioè non hanno mai perso le feci senza volere, hanno un deficit latente degli sfinteri, “un’ombra in agguato”. Per cui, se capita loro un trauma anale (esempio un intervento di emorroidi) o anche sacrale (esempio una caduta), ecco che purtroppo perderanno le feci e DIVENTERANNO INCONTINENTI.

E così finora vi ho spiegato come la continenza  può danneggiarsi. E’ la necessaria premessa alla parte finale, in cui spiegherò COME CURARE L’INCONTINENZA ANALE O FECALE.

Prima devo però aggiungere un’altra cosa, per farvi capire meglio il problema. QUALI SONO I FATTORI RESPONSABILI DELLA CONTINENZA?

1. Innanzitutto gli sfinteri anali, interno ed esterno. E il muscolo pubo-rettale. E il muscolo elevatore dell’ano. I MUSCOLI QUINDI, quelli posti intorno all’anoretto.
2. Poi l’innervazione di questi muscoli, es i nervi pudendi.
3. Poi il retto, che è l‘ultima parte dell’intestino, in basso (anzi, la penultima, perché l’ultima è il canale anale, corto come un porta-tovagliolo). Il retto è una ampolla che fa da serbatoio alle feci. Se non c’è o se in parte non c’è (come negli operati per cancro del retto) ecco che non potrà alloggiare le feci e il paziente sarà incontinente. E’ la cosiddetta “sindrome da resezione anteriore”. Idem se il retto è malato, fibrotico, infiammato, ulcerato, indurito (che so, dopo una radioterapia, oppure nella rettocolite ulcerosa), insomma non elastico, non potrà accogliere e tenere le feci prima che vengano evacuate
4. E infine, l’ultimo fattore della continenza anale è proprio la consistenza delle feci; se sono liquide, come nella diarrea, rischiano di uscire dall’ano contro la nostra volontà.

Bene, a questo punto passiamo a spiegare come si cura l’incontinenza fecale.

Ripensiamo alle cause, ai fattori della continenza.  AVETE FECI DIARROICHE? Devono essere rese più solide, più formate. Es con una o due bustine di Stopper (che è caolino, un prodotto naturale, lo stesso che il prefetto romano dell’isola di Malta diede a San Paolo verso il 50 dopo Cristo perché l’apostolo soffriva di grave diarrea, non solo lui, ma anche altri viaggiatori della nave naufragata che lo portava a Roma per essere giudicato dall’imperatore). Stopper Innovares. Oppure un farmaco: l’ Imodium, ovvero loperamide, una o due pillole in genere bastano. Naturalmente se avete diarrea vi consiglio di prendere anche probiotici ovvero fermenti lattici per ristabilire la flora batterica intestinale.

POI, altra causa di incontinenza, SFINTERI ANALI DANNEGGIATI, da un trauma, una caduta su un oggetto appuntito,un incidente stradale, una operazione per fistola durante la quale il chirurgo, per guarire la sepsi,ha dovuto sezionare lo sfintere. E così via.   Allora quello che ci interessa sapere è: DOVE è localizzato il trauma?  QUANTO è esteso il trauma, il danno, la sezione, la discontinuità?  Lo possiamo scoprire andando da uno specialista proctologo o ancora meglio chirurgo colo rettale, il quale col dito vi farà l’esplorazione rettale, vi chiederà di stringere l‘ano e così via. E già in questo modo qualcosa si capisce. POI. Un esame importante è la ecografia trans anale e transvaginale con sonda rotante. Questa va fatta e ci mostrerà QUANTO e DOVE lo sfintere è danneggiato. Anche una risonanza magnetica nucleare (RMN) ci può essere di aiuto, meglio se fatta da un radiologo esperto in questo settore. Poi una manometria anorettale, meno importante di una volta, ma comunque utile. Ci dirà se è più danneggiato lo sfintere interno ad esempio (misurando il tono di base) o quello esterno (misurando la contrazione volontaria).  Se vorremo notizie più precise sui nervi pudendi (faccio un piccolo passo indietro) sarà utile , alla visita proctologica, valutare il riflesso anale,la sensibilità perianale, e fare l‘esame ideale , PNTML, PUDENDAL NERVE TERMINAL MOTOR LATENCY, la latenza dei nervi pudendi. Pochissimi in Italia la fanno con un elettromiografo e col guanto del St Mark’s Hospital, che monta due elettrodi, uno stimolante e uno registrante.

Una volta che il curante ha valutato la sede e l’entità del danno, già potrà dirvi qualcosa su COME CURARE LA VOSTRA INCONTINENZA. Sarà in gado di quantificarla con un punteggio, usando magari lo score di Wexner o della Cleveland Clinic. Noi usiamo il nostro, seguito da alcuni anche all’estero e pubblicato anni fa su una rivista in USA.    Ma comunque il concetto è STABILIRE L’ENTITA’ DEL DANNO. Causa, sede ed entità. Ecco quel che ci serve per curare.

A questo punto devo dirvi che non più di due-tre volte su dieci la cura consisterà in una operazione e che come prima opzione di cura si valuterà se poter applicare un metodo conservativo, cioè NON CHIRURGICO. In linea di massima questo sarà possibile se gli sfinteri non sono INTERROTTI.

Diciamo prima una cosa banale ma utile.  Se un o una paziente con incontinenza deve uscire di sera o durante il giorno per un incontro conviviale o per altre faccende, se vuole essere sicura o quasi di non perdere le feci, che cos è razionale fare? Parlo di una cosa ovvia, banale e semplice….ebbene: UN CLISTERE, in modo che le feci siano eliminate dall’ano PRIMA di uscire da casa. Più sofisticato, ma basato sullo stesso principio è un clistere fatto con un oggetto che si chiama Peristeen, o, più sofisticato ancora ma non doloroso né dispendioso , una seduta di IDROCOLONTERAPIA. Magari con l’aggiunta di un anal plug un tappo anale, una sorta diassorbente interno tipo Tampax.

Continuando a parlare di TERAPIE NON CHIRURGICHE, un grande ruolo nella cura dell’incontinenza è quello di  fisiokinesiterapia, elettrostimoazione e biofeed-back, da fare se gli sfinteri non sono seriamente interrotti. Si tratta della RIABIITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO, se ne fanno dei cicli e chi gestisce questa cura è il o la fisioterapista con le mani o con adatti apparecchi come l’elettrostimolatore. Viene usata o da sola oppure accoppiata ad altre manovre chirurgiche. E’ una terapia decisamente consigliabile, quando ve ne sia l‘indicazione. L’elettrostimolazione si può fare anche a casa propria magari, due o tre cicli di 20 giorni l‘anno e il costo dell’apparecchio è abbordabile, sui 200 euro.

La cosa ancora più semplice da fare è una particolare ginnastica, ovvero delle contrazioni degli sfinteri fatte 20 volte al giorno per 20 secondi. Oppure sedersi su una sedia, mettersi un cuscino tra le ginocchia e stringere un ginocchio contro l‘altro.

Ma se il danno è neurogeno, cioè se gli sfinteri sono integri ma poco tonici e-o si contraggono poco, ci sono due interventi ideati in UK tanti anni fa e che ancora talvolta faccio se indicati, cioè se c’è incontinenza più perineo discendente. Si chiamano POST ANAL REPAIR o TOTAL PELVIC FLOOR REPAIR.  Detto banalmente, si stringono tutti gli sfinteri e anche il puborettale e gli elevatori dell’ano, o solo posteriormente all’ano, oppure anche lo sfintere esterno anteriormente. Non occorre proteggere questa PLASTICA con una colostomia escludente temporanea ovvero ano artificiale. Quindi sono interventi che la paziente accetta di buon grado. Certo, si fanno meno di 30 o 20 anni fa, ma si fanno ancora e nel 50% dei casi funzionano.

VEDIAMO ORA CHE SI PUO’ FARE SE GLI SFINTERI SONO INTERROTTI  OVVERO  LESIONATI. Fino al 25% di interruzione, valutata con l’eco transanale e con la RMN, sarà possibile provare con la NEUROMODULAZIONE SACRALE, che è sì un intervento, ma leggero, in anestesia locale. Si mette un elettrodo sui nervi sacrali passando dai forami sacrali sopra all’osso sacro. Dai nervi sacrali derivano i nervi pudendi. Ciò che si fa con questo metodo è RINFORZARE LA FUNZIONE DEI NERVI  PUDENDI E MIGLIORARE LA PRESTAZIONE DEI MUSCOLI CHE DA TALI FIBRE SONO INNERVATI. E’ possibile che migliori anche la sensibilità rettale.   Prima si usa un elettrostimolatore di prova, esterno,  che si tiene un po’ di giorni come una borsetta. Se funziona, allora si fa l’impianto definitivo nel fondoschiena, un pacemaker che sembra un piccolo orologio a padella, come quelli con la catenella del nonno. Nell’80% dei casi, se il tutto  stato fatto per bene, si riguadagna la continenza. Il pace-maker è costosissimo, sui ventimila euro se non sbaglio, quindi l‘impianto va fatto in un ospedale pubblico. Ci sono diversi centri in Italia, almeno dieci.

Un tipo di elettrostimolazione MOLTO PIU’ ECONOMICO E SEMPLICE, da fare quando lo sfintere non è troppo danneggiato o interrotto, è la ELETTROSTIMOLAZIONE DEL NERVO TIBIALE POSTERIORE. Questa si fa in ambulatorio o, comprando l‘apparecchio che non costa molto, la si fa anche a casa, meglio se assistiti da una fisioterapista.

C’E’ ANCHE QUALCOSA DI ABBASTANZA ECONOMICO QUANDO L’INCONTINENZA NON E’ GRAVE E IL DEFICIT SFINTERIALE E’ LIMITATO E RIGUARDA SOPRATTUTTO LO SFINTERE INTERNO : GLI AGENTI VOLUMIZZANTI. Sono in genere liquidi che si iniettano dove c’è il deficit sfinteriale, dove c’è una mancanza di muscolo, dove c’è uno spazio vuoto, magari con l’aiuto dell’ecografia. Una volta iniettati SOLIDIFICANO  e agiscono come se rimpiazzassero il pezzetto di sfintere mancante.

Ce ne sono diversi. SILICONE, COAPTITE, DURASPHERE eccetera, fino al GATE-KEEPER che funziona diversamente (ripristinando i “cuscinetti anali”) ma funziona. Purchè, ovvio, il danno non sia grave.

“L‘ultimo grido”: INIEZIONE DI CELLULE STAMINALI, la si fa in pochissimi centri. Oppure, una alternativa meno sofisticata e più economica, ma forse meno efficace: IL LIPOFILLING, cioè si aspira del grasso dalla coscia o dal gluteo, lo si centrifuga e poi lo si inietta dove c’è il deficit sfinteriale, colmandolo. Su questo, insieme al mio chirurgo plastico, abbiamo anni fa anche scritto un articolo.

MA SE IL DANNO SFINTERIALE E’ GRAVE, SE MANCA UN “BEL” PEZZO DI SFINTERE allora l‘unica chance è fare una RICOSTRUZIONE SFINTERIALE. Più che mai è un intervento specialistico, che in mani esperte è relativamente semplice, anche se è definito “di alta chirurgia” come una emicolectomia sinistra per cancro nei tariffari delle assicurazioni.  Consiste nell’individuare e poi ricongiungere i capi dello sfintere sezionato con dei punti a U. I risultati a breve distanza sono molto buoni, poi col tempo un po’ peggiorano, ma comunque in almeno metà dei pazienti è risolutivo anche a lungo termine.

Il risultato migliora se si associa una fisiokinesiterapia.

Se poi il tratto di sfintere che manca è davvero molto, se c’è stata una distruzione muscolare pronunciata, allora bisogna trovare qualche altro muscolo da mettere al posto dello sfintere perduto o rovinatissimo. Si può usare un muscolo della coscia e metterlo intorno all’ano. E’ la GRACILOPLASTICA (meglio se elettrostimolata). Oppure il muscolo gluteo, GLUTEOPLASTICA. Entrambe e tecniche sono impegnative da punto di vista chirurgiche e oggigiorno poco usate.Oppure ancora lo SFINTERE ARTIFICIALE ABS ovvero Artificial Bowel Sphincter, piuttosto costoso.

Purtroppo la graciloplastica va protetta con un ano artificiale ovvero una colostomia provvisoria, il che significa il fastidio di evacuare per un po’ con un sacchetto sulla pancia e il fastidio di fare poi un secondo intervento per togliere l’ano artificiale. AHIME’ sia la graciloplastica sia la gluteoplastica sia lo sfintere artificiale SONO STATI QUASI ABBANDONATI PERCHE’ NON EFFICACI COME SEMBRAVANO ALL’INIZIO.

Meglio allora impiegare una protesi poco costosa, una specie di fascia-cilindro-banderella inventata dal chirurgo spagnolo Devesa, che ha pubblicato la sua promettente esperienza con questa protesi sulla nostra rivista Techniques in Coloproctology pochi anni fa.

Questo è quanto andava scritto per la diagnosi e la cura dell’incontinenza fecale, una malattia che, se non ben gestita, causa un notevole deficit nella qualità di vita del paziente. O dovrei dire meglio DELLA PAZIENTE, poiché in gran parte si tratta di donne. Talvolta, proprio per chi vive l’ incontinenza come una forte menomazione, è necessario un supporto psicologico.