Emorroidi: le novità chirurgiche

Le tecniche largamente pubblicizzate sui media si sono dimostrate in realtà più problematiche del previsto, con un rischio di complicanze anche devastanti che dovrebbe far ponderare meglio le scelte di medici

e pazienti considerando anche le recenti proposte“soft”come la legatura con Doppler e i metodi ambulatoriali

Nell’ultimo decennio alcune nuove operazioni per il trattamento sia delle emorroidi sia della stitichezza hanno avuto un certo successo presso la collettività chirurgica e gli stessi pazienti.

In certi casi si tratta di modifiche, più efficaci, di tecniche preesistenti, mentre altre sono novità (quasi) assolute. Il “quasi” è d’obbligo, perché talvolta traggono ispirazione  da  procedure  già  descritte.

Paradossalmente, la promozione sui media è ciò che talvolta determina il successo di alcune di queste novità, più ancora dell’efficacia a lungo termine. Possono essere essenziali le spinte commerciali delle aziende produttrici, il budget a loro disposizione, l’aggressività sul mercato e la disponibilità di alcuni chirurghi.

Gli organi istituzionali sono spesso colpevolmente assenti. Basti pensare alla poca stima di cui gode l’Università italiana, nella quale si emarginano persone di valore che non hanno le raccomandazioni e i cromosomi (ovvero i parenti) giusti.

Come può allora orientarsi il medico di Medicina generale? Un metodo, come il lettore ben sa, è consultare in Internet Medline o Pubmed. Lì troverà i dati scientifici reali e le pubblicazioni, cioè il valore culturale, dei chirurghi italiani e, se vorrà farlo, potrà documentarsi, argomento per argomento, sulle malattie dei propri assistiti e sulle migliori opzioni di cura. Basta cliccare come parola chiave il nome della patologia o dell’operazione.

Ma attenti, anche Internet va letta cum grano salis: non sono pochi i siti fallaci o i professionisti che approfittano dei creduloni o gli articoli scientifici fraudolenti, ispirati da occulti conflitti di interesse.

Le aziende? Spesso lavorano bene e fanno ottimi prodotti. Ma, com’è ovvio e lecito, badano al profitto. E in genere hanno fretta. Il condizionamento economico influisce anche sul programma scientifico dei congressi di chirurgia. Non è raro che venga scelto un tema piuttosto che un altro o un relatore piuttosto che un altro per soddisfare un’azienda (lo sponsor) che deve promuovere  una  nuova  tecnica. L’alternativa è non fare il congresso o chiedere ai relatori di pagarsi le spese.

Così va il mondo dunque, ed è per questo che farò un po’ di “controinformazione”: ciò che leggerete in questo articolo (e in quello che comparirà in uno dei prossimi fascicoli dedicato alle novità in tema di stitichezza) non è condizionato da alcun business.

D’altra parte voi Mmg siete spesso il primo filtro e siete quelli che possono orientare le decisioni dei vostri assistiti. Ma non solo per dirittura morale o serietà culturale. Avete anche interesse a inviare un vostro
paziente al chirurgo giusto, che faccia l’operazione giusta, per non rischiare che quel paziente si risenta con voi dell’eventuale insuccesso.

I nuovi interventi

Ho già pubblicato un lavoro sulle emorroidi in questo periodico e non ripeterò cose già dette riguardo ad anatomia, incidenza e patogenesi. Stavolta parlerò delle nuove operazioni, con un fugace accenno finale a quelle tradizionali.
Ogni 10 anni circa appare alla ribalta un nuovo intervento per le emorroidi, in genere basato su costosi apparecchi e reclamizzato come “indolore”: negli anni Settanta fu la crioterapia, negli anni Ottanta la laserterapia, negli anni Novanta la emorroidopessi con suturatrice meccanica (stapler), nel 2000 la legatura con Doppler. E fatalmente poi la nuova tecnica, dopo un grande battage pubblicitario e mediatico, comincia a declinare perché, come dice il proverbio, “non è tutto oro quello che luccica”.
Di crioterapia e laserterapia non si parla quasi più, l’emorroidopessi con stapler appare in declino, mentre l’ultima nata, la legatura con Doppler, regge (ma ancora per quanto?). Il contributo dell’industria al progresso della chirurgia è innegabile, ma è altrettanto chiaro che vi sono enormi interessi legati alla produzione di nuovi apparecchi. Questo dovrebbe spingere alla cautela prima di adottare nuove tecnologie nella routine clinica. Giustamente Anthony J. Senagore, valido chirurgo americano, scriveva alla fine degli anni Novanta che ogni nuova operazione dovrebbe, prima di venire introdotta nella routine clinica, essere valutata in studi prospettici presso centri pilota e confrontata con le operazioni già esistenti. Solo dopo che ne è stata dimostrata la superiorità dovrebbe essere estesa a tutti i pazienti.
Così non è stato, tuttavia, e per vari motivi che ho descritto anni fa insieme con Francis Seow-Choen, chirurgo di Singapore e presidente dell’Associazione euro-asiatica per le tecnologie colorettali: alcuni di questi sono futili, per esempio il facile entusiasmo per le novità, il desiderio di seguire “la moda”; altri sono economici, come la spinta commerciale e la necessità di vendere per motivi di budget; altri infine sono effettivamente scientifici, come la ricerca di nuove soluzioni a vecchi problemi.

Tra questi, il problema del dolore e della lenta convalescenza dopo un intervento per emorroidi è qualcosa di reale e che giustamente preoccupa molti pazienti.

Figura 1. Complicanza dopo Pph o emorroidopessi con stapler in un 36enne con emorroidi di terzo grado.

Due giorni dopo l’intervento il paziente si è presentato al Pronto soccorso con febbre e ipotensione. (1) Si osserva stravaso  di mezzo di contrasto dal retto (freccia), come per deiscenza della sutura. (2) Aria sottocutanea nella radiografia del collo.

(3) Pneumoperitoneo alla Tac. (4) Pneumomediastino. La Pph per emorroidi provoca meno dolore post-operatorio, ma può causare gravi complicanze [Da: Filingeri V, Gravante G (2005) Tech Coloproctol 9:86]

Emorroidopessi con stapler

Iniziamo dalla emorroidopessi con stapler, nota anche come “operazione di Longo”, benché non sia stato lui a inventarla ma abbia semplicemente ripreso e modificato la emorroidectomia e mucosectomia circolare con stapler descritta da Peck, Allegra e altri. L’intervento si chiama anche Pph, dalla sigla della suturatrice meccanica con la quale viene asportato un cilindro di mucosa rettale e vengono spinte verso l’alto le emorroidi. Queste quindi, anziché essere escisse come si fa nell’intervento tradizionale (emorroidectomia), sono riposizionate nella loro sede naturale  (emorroidopessi).

Poiché si evitano ferite nell’epitelio molto sensibile dell’ano e del canale anale, il dolore post-operatorio è ridotto rispetto all’intervento tradizionale. Così come è ridotta la convalescenza: il paziente può riprendere prima le sue normali attività poiché di rado avverte fastidi dovuti alle ferite. Non sono vantaggi da poco.

Due pubblicazioni su Lancet, nel 2000, dimostravano proprio questo: minor dolore e più breve convalescenza rispetto all’operazione tradizionale. Nello stesso fascicolo

della rivista, però, compariva un articolo su un caso clinico preoccupante: un paziente, con una perforazione del retto causata da questa operazione, era andato incontro a sepsi pelvica e aveva dovuto subire una colostomia, cioè un ano artificiale. Questo è dunque il primo limite della emorroidopessi con stapler: il rischio di complicanze molto gravi, “potenzialmente devastanti” come vengono definite in un articolo pubblicato pochi anni dopo sulla rivista Diseases of the colon and rectum. Se consultate il sito online della Food and drug administration (http://www.fda. gov/cdrh/index.html), che per legge deve rendere note le complicanze di una nuova tecnologia, alla voce Pph troverete, fra l’altro, 18 casi di ano artificiale, alcuni dovuti a perforazione rettale da malfunzionamento della suturatrice. Purtroppo, in un articolo sulla Pph pubblicato nell’aprile 2009 su Salute di La Repubblica, non si spiegano ai pazienti questi gravi rischi, si dice semplicemente che vi possono essere complicanze, ma dovute solo all’inesperienza dei chirurghi. Ecco un chiaro esempio di disinformazione. Eppure fistole retto-vaginali, occlusioni intestinali e persino decessi sono stati descritti nel corso dell’ultimo decennio sulle riviste scientifiche (Fig. 1).

Il secondo limite si è evidenziato solo di recente, con casistiche più ampie e pazienti seguiti più a lungo. È ora dimostrato da varie pubblicazioni che dopo Pph il rischio di recidiva delle emorroidi è cinque volte più alto rispetto all’intervento tradizionale. Il motivo è semplice: le emorroidi, non asportate ma riposizionate più in alto, possono “ridiscendere” con le spinte defecatorie e, prolassando, causare nuovi disturbi. Saggiamente, per ridurre i rischi di insuccessi, la ditta produttrice, i fautori della Pph e altri chirurghi (autorità in materia, come l’americano Marvin L. Corman) hanno pubblicato  un  articolo nel 2004 in cui ne raccomandano un uso cauto, specie nelle donne con sfinteri “fragili” (le pluripare vaginali anziane, per esempio) che sono a rischio di incontinenza anale. Purtroppo non tutti hanno fatto tesoro di queste raccomandazioni e vi sono stati abusi negli anni seguenti, anche in pubblico: ricordo un congresso in cui si fece in diretta una Pph a una infartuata 70enne sotto anticoagulanti per due piccoli noduli di secondo grado, mentre l’uditorio invocava una semplice legatura elastica.

Figura 2. Dearterializzazione Doppler-guidata delle emorroidi. Introduzione del proctoscopio fenestrato (a sinistra) attraverso cui si interrompono le arterie emorroidarie con una pessi  (a destra) che sutura il prolasso e lo riduce verso l’alto. Il metodo è indicato solo per le emorroidi non avanzate. (Sra = arteria emorroidaria superiore) [Da: Dal Monte PP et al (2007) Tech Coloproctol 11:333-339]

I coordinatori delle unità di Colonproctologia, centri multidisciplinari sparsi in tutta Italia e affiliati alla Siccr, la Società italiana di chirurgia colorettale (www.siccr.org), hanno recepito i limiti della nuova operazione e hanno ridotto al 18 per cento l’uso dell’emorroidopessi contro l’80 per cento dell’emorroidectomia, su 5000 casi, come dimostra il loro Annual report del 2008.

Invece i sostenitori a oltranza della tecnica hanno battuto sulla promozione della stessa nei giornali e in televisione, fino ad affermare, in un’intervista concessa da Longo al Corriere della sera del settembre 2008, che la Pph è un intervento “soft” e “senza punti”. Viceversa, come indicato dalla ditta produttrice sulla confezione, sono 28 i punti metallici che, con la suturatrice, vengono posti nel retto. Molti potenziali pazienti leggono le interviste senza sapere che chi le concede ha spesso costosi e redditizi “uffici stampa”. E ci credono. Ecco perché è fondamentale che i loro medici di famiglia li consiglino al meglio. Di recente un chirurgo indiano, Pankaj Garg, ha pensato:

«Ma se il problema è che le emorroidi tirate su poi ridiscendono… perché al termine della Pph non le leghiamo con un filo per mandarle in ischemia e neutralizzarle?». L’articolo è pubblicato sul primo numero del 2009 della rivista della Siccr, Techniques in coloproctology. Questo mi pare un approccio corretto: individuato il punto debole, prenderne atto e proporre una variante innocua, semplice ed economica.

Non semplice né innocua né economica è invece la transStarr realizzata con la Contour, una nuova suturatrice che viene reclamizzata ai congressi per le emorroidi di quarto grado, quelle che con la Pph raramente guariscono. Di recente autori tedeschi hanno pubblicato un caso di retropneumoperitoneo ed enfisema del mediastino dopo perforazione del retto da transStarr.

Ma passiamo ora a un altro nuovo intervento.

Legatura con Doppler dei vasi emorroidari

La legatura con Doppler dei vasi emorroidari, inventata da un chirurgo giapponese,

K. Morinaga, è stata introdotta più di recente nella routine clinica ed è effettivamente un intervento “soft” poiché non rimuove tessuto e non fa tagli.

Semplicemente, invece di asportare le emorroidi, interrompe (o almeno si propone di farlo) il flusso di sangue nelle stesse in modo da “sgonfiarle” (Fig. 2). Per identificare con sicurezza le arterie emorroidarie ci si serve di un Doppler montato sul proctoscopio che, introdotto nel retto, permette al chirurgo di suturare l’arteria. Dolore intenso e gravi problemi post-operatori sono rarissimi con questo metodo. Il punto debole è che il flusso di sangue nelle emorroidi possa tornare da una via collaterale a distanza di tempo: ecco perché si attendono risultati a lungo termine su ampie casistiche (quella massima pubblicata finora non arriva a 500 pazienti ed è di un italiano).

L’intervento va riservato a chi non ha emorroidi avanzate e può essere effettuato, come gli altri per la verità, in anestesia locale e in ambulatorio. Un’utile variante è quella di eseguire, con una sutura trans- anale, la pessi delle emorroidi e del prolasso mucoso, in modo da ridurre subito il prolasso. L’operazione, che si chiama Thd (Transanal hemorrhoidal dearterialization) è in lento, ma costante aumento nelle sale operatorie.

Emorroidectomia con Ligasure

L’emorroidectomia  con  Ligasure  è  una via di mezzo tra intervento tradizionale e novità  tecnologica  e  il  suo  impiego  è  in aumento  tra  gli  specialisti  della  Siccr. Basata su un’apparecchiatura a radiofrequenza, o  meglio  un  bisturi  bipolare  con vibrazioni e controllo del rilascio di energia con termoregolatore, è anch’essa discretamente     pubblicizzata.

Consiste nell’asportazione delle emorroidi, il che assicura una radicalità del 90-95 per cento, con la tecnica tradizionale di Milligan e Morgan. Ma il Ligasure utilizza uno strumento che, anziché tagliare e coagulare i tessuti, li “salda” in modo da ridurre al minimo il trauma e l’ustione, il che si traduce in meno dolore e meno sanguinamento, e quindi migliore convalescenza. I vantaggi sulla Pph sono che il sistema può essere usato anche per asportare le emorroidi esterne, che le recidive a distanza dovrebbero  essere  minori e che non si rischiano perforazioni rettali poiché si  opera  nel  canale  anale. Lo svantaggio potenziale è che può dare stenosi, peraltro rara con le pinze più fini  ora  disponibili.

Metodi non chirurgici ambulatoriali

Detto  questo, vorrei  ricordare  che  per  curare  le  emorroidi  esistono  anche  metodi non   chirurgici   ambulatoriali.   Collaudati e non costosi, essi sono più usati all’estero, in Paesi avanzati come Regno Unito o Stati  Uniti  o  Scandinavia,  nei  quali  si opera  il  10  per  cento  dei  pazienti  con emorroidi, invece  del  30  per  cento  come avviene in Italia (statistiche Siccr). È bene forse che io ricordi ai lettori il principale metodo   ambulatoriale   non   cruento,  che qualsiasi  proctologo  sa  eseguire:  la  legatura elastica. Essa è particolarmente efficace nei pazienti non stitici, raramente dà emorragia o dolore e si esegue con un semplice strumento di poco costo, anche in più sedute. Rischiano dolore intenso i soggetti più tesi, emorragia grave quelli in trattamento con Asa, sepsi grave gli immunodepressi.

Se le emorroidi si devono operare, ovvero se sono di terzo grado e non rispondono alla terapia non chirurgica, oppure sono di quarto grado, prolassate in maniera irriducibile, e se la componente esterna è clinicamente importante, personalmente eseguo più spesso un metodo economico, con elettrobisturi, ago e filo: l’emorroidectomia secondo Ferguson, che consiste nell’asportazione dei noduli e nella sutura della ferita chirurgica con una sutura sottile riassorbibile. La radicalità è assicurata da molti studi a lungo termine pubblicati in decenni di letteratura scientifica.

Se la sutura tiene, il che avviene 7-8 volte su 10, la convalescenza è breve. Nella mia esperienza il dolore è quasi sempre ridotto, a volte è solo un fastidio; basta usare alcuni accorgimenti: rilasciare lo sfintere interno con nitroglicerina, in pomata o cerotto sulla cute, non introdurre tamponi anali, non ustionare troppo i tessuti, mettere un elastomero con analgesici e gastroprotettori endovena. L’operazione si può eseguire, come detto, anche in ambulatorio.

Un’ultima curiosità-novità: esiste da qualche anno anche l’emorroidopessi manuale, ideata da un chirurgo egiziano, Ahmed M. Hussein. Con un punto a U, rinforzato da suture trasversali, si esegue una anopessi che ha lo stesso effetto estetico della Pph. Si fa con pochi euro, quindi non viene reclamizzata con forza, non essendoci dietro alcun business. Io la eseguo spesso per i noduli singoli.

Una volta chiesero al famoso John Northover, del St Mark’s Hospital di Londra, quale fosse per un chirurgo la migliore operazione per le emorroidi. Rispose: «Quella che sa fare meglio».

Non c’è quindi da meravigliarsi se ogni chirurgo ha la sua “operazione preferita”. Tuttavia il chirurgo specialista, io credo, dovrebbe essere eclettico, ovvero conoscere bene svariate operazioni e scegliere quella più adatta al quadro clinico del singolo paziente. In questo senso tutte le tecniche che vi ho appena descritto possono trovare la loro applicazione.

Messaggio finale
  1. Solo un paziente con emorroidi su 10 deve essere operato.
  2. L’asportazione (emorroidectomia) garantisce la maggiore radicalità.
  3. Le nuove tecnologie vanno usate con indicazioni selezionate e, poiché sono più costose, solo se si sono dimostrate più efficaci delle tecniche manuali.
  4. Tra le nuove tecniche, il Ligasure sembra preferibile per la radicalità.
  5. La Pph dà meno dolore e convalescenza più breve, ma un maggior numero di recidive e talvolta gravi complicanze di difficile cura; non è utile per le emorroidi esterne.
  6. La legatura con Doppler è mini-invasiva e va riservata alle emorroidi non avanzate.
  7. La chirurgia delle emorroidi è bene venga fatta da specialisti.
  8. I messaggi di televisione, radio, giornali e Internet vanno recepiti con cautela.

Prof. Mario Pescatori, Clinica Parioli, Roma