Novità nel trattamento della stitichezza

La complessità di questo disturbo, a cui concorrono fattori fisiologici e psicologici, ha portato a una riflessione sull’utilità dell’intervento chirurgico, aprendo la strada a nuove metodiche che possono essere risolutive senza produrre gravi rischi di effetti collaterali

Dopo aver passato in rassegna, alcune nuove operazioni, per il trattamento delle emorroidi, presentiamo ora diverse novità in tema di stitichezza, sempre con l’obiettivo di fornire al medico di Medicina generale un utile orientamento che lo aiuti a valutare criticamente le molte proposte.

La stitichezza è una patologia molto diffusa e occorre innanzitutto escludere che sia dovuta a cause organiche, come tumori o stenosi diverticolari o lesioni comunque ostruenti il lume intestinale, anche abestrinseco. O a patologie come l’ipotiroidismo o il colon irritabile (o meglio intestino irritabile), erroneamente detto “colite spastica” (in realtà non si tratta di una colite, ma di un disturbo neuro

muscolare). O a lesioni anali come la ragade o le stesse emorroidi, che anche il Mmg può diagnosticare. O a situazioni complesse come il megacolon congenito o idiopatico.

Vogliamo qui parlare della stipsi funzionale o stipsi cronica idiopatica, quella per la quale alla Mayo Clinic scrivono, tanto per entrare subito nel tema della chirurgia, che solo nel 5 per cento dei casi l’intervento può guarire.

Schematizzando, essa può essere dovuta o a un rallentato transito (le feci impiegano

più tempo a percorrere il colon) o a una ostruita defecazione (qualcosa ne ostacola l’espulsione dal retto). O spesso a una combinazione delle due patogenesi.

Nonostante il punto di vista conservativo della Mayo Clinic, oggi purtroppo si tende a operare il paziente stitico. Perché? Il motivo è semplice: la stipsi dipende da tanti fattori in continuo aumento, come lo stress, la cattiva alimentazione, le isterectomie e altro ancora, e per curarla con efficacia occorrono due cose veramente difficili da ottenere: molta competenza da parte del chirurgo-gastroenterologo-psi-cologofisioterapista-endocrinologo-dietologo e molta perseveranza da parte del paziente. O meglio della paziente, perché si tratta quasi sempre di donne. Le quali, di fronte alla prospettiva di assumere per mesi o anni lassativi o cibo poco appetibile, o di fare psicoterapia, o riabilitazione sfinteriale, o cure ormonali, o irrigazioni intestinali, di cambiare cioè inveterate abitudini di vita, preferiscono credere che una “scorciatoia chirurgica” (in genere resecare un segmento di intestino o fare suture nel retto) possa risolvere tutti i mali. Eppure Robin Phillips, Direttore del St. Mark’s Hospital, il “tempio” inglese della chirurgia colorettale, ha scritto 5 anni fa che “resecare un segmento di retto per la stipsi è come resecare un segmento di polmone per l’asma o tagliare un braccio per l’ipertensione arteriosa”.

Nel nostro centro abbiamo eseguito solo 15 colectomie per stipsi da rallentato transito in 30 anni e operiamo solo il 14 per cento dei pazienti per stipsi da ostruita defecazione. Il motivo è semplice: dopo colectomia il 70 per cento dei pazienti ha una cattiva qualità di vita dovuta a diarrea, scrive l’americano Steven D. Wexner, e pochi anni dopo l’asportazione di un prolasso mucoso rettale interno o la plastica di rettocele metà degli operati è di nuovo stitica, come affermano i francesi Horace Roman e Francis Michot.

Gli scarsi risultati a distanza della chirurgia hanno indotto molti colleghi alla prudenza e a considerare metodi conservativi: Keighley e Kodner si sono concentrati sull’habitus psicologico dei pazienti, Baeten e Bartolo sull’irrigazione del colon, Corazziari sui lassativi creanti massa e favorenti la peristalsi, Bazzocchi e De Masi sulla idrocolonterapia, Altomare, Ratto e Rosen sulla  neuromodulazione  sacrale, Wexner e Pucciani sulla riabilitazione sfinteriale. Tutti consapevoli che se il colon, il retto e il pavimento pelvico si muovono male e non riescono a espellere le feci, la responsabilità può essere del controllo nervoso e ormonale e dell’attività delle cellule lisce della muscolatura intestinale. Oppure della contrazione paradossa dei muscoli del pavimento pelvico i quali, in certi soggetti, anziché spingere in fuori le feci le bloccano nel retto.

Ma poiché esistono ancora colleghi che pensano che un chirurgo è tanto più bravo quanti più malati opera e poiché un’operazione dura un’ora e non mesi come una psicoterapia o una riabilitazione, ecco che molti pazienti stitici desiderosi di star bene in tempi brevi si affidano al chirurgo.

Rettotomia transanale con suturatrice meccanica (Starr)

Iniziamo dalla Starr, o rettotomia transanale con suturatrice meccanica con la quale viene operato circa il 60 per cento dei pazienti stitici, quindi ben di più del 5 incontinenza e dolori addominali, come per cento della Mayo Clinic o del 14 per cento del nostro centro. C’è il sospetto di un overtreatment da eccessivo entusiasmo. L’intervento ha un razionale interessante: si propone di ripristinare una corretta anatomia del retto, che nei soggetti con ostruita defecazione è come ripiegato su se stesso, “invaginato” per così dire (intussuscezione rettale) o sfiancato in avanti verso la vagina (rettocele). Purtroppo si sa dalla letteratura che al ripristino dell’anatomia solo in metà dei casi corrisponde un ripristino della funzione.

La Starr prevede la sezione del retto con una doppia suturatrice meccanica (56 clip) e quindi alti costi. La sezione avviene “alla cieca” (come sottolineato dal chirurgo inglese John Nicholls in un recente congresso a Roma), vicino a organi come la vagina o la prostata o l’intestino tenue disceso nel cavo di Douglas. Presenta perciò i suoi rischi.

Il punto è che i bersagli della Starr (rettocele, intussuscezione ecc.) sono solo gli effetti di meccanismi fisiopatologici da correggere. Come l’eccessivo ponzamento, o l’alta viscosità delle feci, o una dieta impropria, o l’habitus introverso del paziente che trattiene le emozioni così come trattiene le feci. La rettotomia mira agli effetti, bersagli più facili da colpire. Ma se non si agisce sulle cause, gli effetti si riproducono nel corso del tempo. A conferma di questo, in un articolo del 2008 pubblicato in Diseases of the Colon and Rectum, si legge che, un anno e mezzo dopo l’intervento, oltre metà degli operati ha ancora o di nuovo almeno tre sintomi di ostruita defecazione. In altre parole questi pazienti, se operati, torneranno stitici. Inoltre, occorre tenere conto della psiche dei candidati alla chirurgia. Operare uno stitico depresso o ansioso è fallimentare a prescindere dal tipo di intervento: tre anni dopo la prolassectomia transanale i nostri pazienti erano guariti otto volte su 10 in assenza di comorbilità psichiatrica, ma solo due volte su 10 se affetti da disturbi psichiatrici. Di fronte a uno stitico che non guarisce con fibre, lassativi, irrigazione e riabilitazione, mandatelo al chirurgo solo se è mentalmente equilibrato, ma se lo vedete molto ansioso o depresso non fatelo operare, sarà a rischio di fallimento.

Tornando alla Starr, Adolfo Renzi, Paolo Boccasanta e Antonio Arroyo, pubblicando su importanti riviste internazionali, sono concordi nel dire che l’intervento guarisce dalla stipsi il 90 per cento dei pazienti (attenzione però: seguiti da 6 mesi a 2 anni, non di più). Ma Renzi riferisce che dopo l’operazione un quarto dei pazienti soffre di incontinenza anale e urgenza defecatoria, ovvero “perde” l’aria o, se non c’è un bagno, le feci. Boccasanta ci dice che un quinto ha defecazioni dolorose. E Arroyo scrive che la metà ha avuto un sanguinamento intraoperatorio dal retto.

Quindi la Starr può guarire la stipsi (almeno a breve termine), ma crea talvolta nuovi e gravi problemi ai pazienti, peggiorando la loro qualità di vita (Fig. 1). Sono stati fra l’altro riportati casi di fistole retto- vaginali e gangrena perineale.

È ora chiaro che di rado si deve operare un paziente per stipsi. Che ripristinare l’anatomia con un intervento non significa necessariamente recuperare una buona funzione intestinale. Che la stitichezza ha molte cause, anche psicologiche, da individuare e curare con pazienza. Che blandi lassativi e dieta con fibre sono convenienti. E infine che può funzionare l’irrigazione periodica del colon. Ebbene, per tornare alla chirurgia, a una novità mini-invasiva in chirurgia, esiste una forma di irrigazione non retrograda, cioè dall’ano, ma anterograda, cioè verso l’ano.

Clistere anterogrado

Il clistere anterogrado o intervento di Malone è stato inventato dai pediatri per la stitichezza dei bambini ed è stato poi trasferito agli adulti. Nella forma più semplice consiste nel suturare l’appendice o il cieco alla cute con un piccolo intervento e poi, attraverso questa mini-stomia, irrigare periodicamente l’intestino: l’acqua aiuta a evacuare. Ma, una volta su quattro, si verifica una infezione locale, o si chiude l’appendicostomia, o si retrae la cecostomia. Per cui i chirurghi hanno messo a punto una tecnica più sofisticata che prevede una resezione dell’ultima ansa vicino al cieco. Poi la porzione distale (quella che va al colon) si sutura alla cute con una plastica a forma di valvola antireflusso (cioè si può introdurre l’acqua dall’esterno ma non si perdono le feci dall’interno). E infine si rianastomizza la porzione prossimale dell’ileo al colon in modo da ripristinare la continuità intestinale.

I risultati sono buoni 6-7 volte su 10. Ma nella mia esperienza non è bene accettata dai pazienti e pochissimi chirurghi hanno casistiche sufficientemente ampie.

Neuromodulazione sacrale

Vi parlo ora di un’operazione molto “fisiologica”: la neuromodulazione sacrale. Circa 25 anni fa, al Policlinico Gemelli dove lavoravo, scoprimmo con i radiologi e i neurochirurghi che un elettrostimolatore impiantato nel midollo spinale per curare il dolore cronico o altre patologie neurologiche, una volta acceso, faceva evacuare spesso i pazienti stitici aumentando l’attività motoria del sigma e riducendo i tempi di transito nel colon. Ricordo che nel 1982 presentai lo studio a un congresso in Germania. Il lavoro uscì su un libro della Raven Press, ma poi la ricerca fu abbandonata. Dopo 20 anni, il cosiddetto pace-maker sacrale cominciò a esser usato in co- lonproctologia. Prima per l’incontinenza fecale, da Klaus Matzel che lo descrisse su Lancet, e poi per la stitichezza. Un’azienda cominciò a spingere (vedete il ruolo del- l’industria… in questo caso di certo posi- tivo) e la neuromodulazione sacrale ora è una delle opzioni per questi pazienti.

L’operazione è mini-invasiva: l’elettrodo che va a stimolare i nervi sacrali si inserisce in anestesia locale. Si collega a uno stimolatore esterno temporaneo, il paziente va a casa e lo prova per qualche settimana. Se non funziona, si leva l’elettrodo. Ma se invece funziona si realizza un impianto permanente, cioè si inserisce un pace-maker e si va avanti.

Pare che, oltre che influenzare la motilità del colon, il pace-maker migliori anche la sensibilità rettale. Questa è un fattore importante: se il paziente “sente” le feci al momento giusto, non le lascia accumulare nel retto. Le feci non diventano secche e dure per via dell’eccessivo assorbimento di acqua e non occorre spingere troppo per espellerle. Il che è un bene, perché è proprio la spinta eccessiva che provoca la discesa della mucosa rettale (prolasso) o lo sfiancamento del retto verso la vagina (rettocele). Ovvero gli effetti della stitichezza, quelli che troppo spesso alcuni chirurghi iperattivi prendono di mira con la suturatrice meccanica o col bisturi.


Figura 1. Diverticolo rettale: complicanza dopo operazione di Starr in una ragazza di 21 anni affetta da stipsi cronica    e rettocele. Il clisma opaco e l’endoscopia mostrano la cavità patologica. D: diverticolo; L: lume del retto. La rettotomia

con suturatrice meccanica può richiedere re-interventi, come in questo caso, in due pazienti su 10 (Da: Sciaudone G et al Tech Coloproctol 2008; 12:61-63)

Le cause, come già detto, sono invece altre (eccessiva spinta defecatoria, iposensibilità rettale ecc.). Il fatto è che gli effetti (rettocele e prolasso) alla lunga diventano irreversibili, si trasformano in concause e richiedono davvero un intervento chirurgico. È bene farlo solo se si affrontano anche i disordini funzionali. Il limite della neuromodulazione sacrale è che il pace-maker è molto costoso. Il vantaggio è che si realizza l’impianto permanente solo quando si è sicuri, o quasi, che funzionerà.

Approccio combinato

Da 10 anni alcuni chirurghi, fra cui il sottoscritto, tentano con successo un approccio combinato, addominale e perineale, open o laparoscopico in caso di rettocele “complesso”, accompagnato cioè da intussuscezione rettale ed enterocele. Come sapete la chirurgia laparoscopica offre diversi vantaggi: sicuramente migliore cosmesi, meno aderenze e ridotto deficit immunitario; probabilmente meno dolore e ricovero più breve.

La presenza dell’enterocele, ovvero una discesa dell’intestino nel cavo di Douglas prolassato, per lo più dopo isterectomia, è di per sé controindicazione alla Starr: la suturatrice meccanica può per incidente perforare l’ileo. Ebbene, Sven Petersen e colleghi eseguono la Starr sorvegliando l’operazione per via laparoscopica, e prevenendo così tale rischio; inoltre se vi è un enterocele lo correggono.

André D’Hoore e collaboratori, all’Università di Lovanio, in Belgio, effettuano invece una rettopessi ventrale con mesh per via laparoscopica per curare l’invaginazione

del viscere e inseriscono una protesi per rinforzare il setto retto-vaginale e curare il rettocele. Otto su 10 sono i successi a 2 anni. Nel nostro centro infine, posizioniamo con un taglio di Pfannesteil (tipo cesareo) una protesi per impedire che l’intestino prolassi nel Douglas e, per via perineale o transanale, curiamo rettocele e prolasso mucoso interno (Fig. 2). Nove pazienti su 10 migliorano dopo 4 anni. Tanti, direte voi: è abilità o fortuna? Il fatto è che, a differenza di altri colleghi, ai nostri pazienti con stress e puborettale paradosso abbiamo anche fatto (fare) la psicoterapia e la riabilitazione, ovvero il biofeedback.

Biofeedback ecografico

Il biofeedback ecografico, appunto, è la novità nel campo della riabilitazione. Questo articolo è sulle novità chirurgiche: allora perché ve ne parlo? Perché, come avete appena letto, contribuisce al successo di un intervento, ne è l’integrazione, è la carta in più che il chirurgo ha per guarire il paziente. Per associare al ripristino di un’anatomia alterata il recupero di una funzione perduta. Dunque è bene usarla, prima o dopo la chirurgia.

Se il soggetto a cui operiamo il rettocele o il prolasso continua a spingere per evacuare contro la resistenza del muscolo puborettale che, anziché rilasciarsi, resta contratto, riprodurrà fatalmente il rettocele e il prolasso. Cosa c’è di meglio per prevenire le recidive che fargli vedere sullo schermo dell’ecografo la “sua” fionda muscolare che tenta di aprirsi, ma invano? E fargli apprezzare la sensazione che questa mancata contrazione produce a livello del perineo? E farlo trattare da uno psicologo che insegna il training autogeno? O portarlo con discorsi ipnotici e musiche new age in una dimensione di rilasciamento mentale e muscolare? Tutte manovre interessanti e talvolta efficaci. La letteratura sull’argomento è iniziale e scarna, ma incoraggiante. Anche l’elettrostimolazione transanale domiciliare del retto è un’arma in più e ha lo scopo di far recuperare la sensibilità rettale, deficitaria nelle pluripare vaginali e in coloro che hanno per anni spinto eccessivamente per espellere le feci. La spinta del parto e quella defecatoria stirano i nervi pudendi, che sono motori ma anche sensitivi. L’elettrostimolazione tenta di curare la neuropatia del pudendo e si può fare a casa, con apparecchi di costo ridotto. Il brasiliano Roberto Misici la esegue applicando elettrodi a placca sulla regione sacrale: è un metodo simile alla neuromodulazione sacrale, meno efficace ma più semplice.

                                                                  


Figura 2. Paziente 60enne isterectomizzata con stipsi da ostruita defecazione. 1 Visione vaginale con catetere vescicale:  si notano due tumefazioni, da riferire a rettocele ed enterocele. 2 Visione addominale: si vede la pelvi profonda con cavo di Douglas prolassato. 3 Una protesi di Goretex impedisce all’intestino di prolassare nello scavo pelvico e corregge in tal modo l’enterocele. 4 Si esegue la plastica dei muscoli elevatori dell’ano in modo da correggere il rettocele. Questi interventi  combinati addominoperineali ottengono buoni risultati a distanza se associati alla cura di concomitanti disturbi funzionali, con riabilitazione sfinteriale ed eventuale psicoterapia (Da: Pescatori M et al Tech Coloproctol 2001; 5:124)

Altri metodi chirurgici

Dall’Egitto, dal compianto Ahmed Shafik, un “geniaccio” della chirurgia, e dalla sua consorte, Olfat El Sibai, è stata proposta meno di 10 anni fa la cauterizzazione plicatura del prolasso mucoso. Sul retto prolassato si eseguono strie di elettrocoagulazione, lungo le quali si appongono poi punti a fisarmonica: una sorta di plicatura muscolare sotto l’epitelio coagulato, che ha l’effetto di accorciare il viscere verso l’alto e ridurne l’effetto di ostacolo all’evacuazione. Pochi i casi, con discreto successo; non si sa ancora se sia efficace a lungo termine.  Infine  Norman  Williams,  al

London Hospital, ha proposto l’Express, un intervento transperineale per l’intussuscezione, che solleva il retto e lo fissa al pube con una protesi. Se vi è un rettocele, si rinforza con un’altra protesi il setto retto-vaginale. Vi sono mesh di collagene porcino che fanno da guida ai fibroblasti del paziente e poi si dissolvono. Il chirurgo inglese riferisce buoni risultati in 15 pazienti su 17 a un anno di distanza dall’intervento. Non conosco altre casistiche con l’Express: si tratta quindi di un metodo che attende conferme.

Conclusioni

A questo punto il lettore si chiederà, di fronte a tanti tipi di operazioni diverse, quale sia quella che preferisco. È presto detto: nessuna in particolare. In questi casi uso l’approccio che gli anglo-americani chiamano tailored, cioè fatto “su misura” per ogni singolo paziente, a seconda che abbia o no un prolasso interno o un rettocele o altro, che sia solo stitico o anche incontinente, che  sia  femmina  o  maschio,

giovane o anziano, fragile o robusto. Ecco perché i miei 203 pazienti operati per ostruita defecazione in 30 anni sono un compendio di almeno 10 tecniche diverse. Ci sono quasi tutte quelle di cui vi ho parlato, e altre che non ho citato perché non sono “nuove tecniche”: per esempio la prolassectomia transanale secondo Delorme, inventata 100 anni fa e modificata poi dal tedesco Rehne; oppure l’obliterazione transanale del prolasso mucoso e del rettocele secondo Block, o la prolassectomia anteriore plastica del rettocele secondo Sarles, o la levatorplastica anteriore, tutti per via perineale; o ancora la resezione-rettopessi o intervento di Fryckman-Goldberg, per via addominale. In caso di stipsi da rallentato transito, preferisco la colectomia e l’ileo-rettostomia alla cecorettostomia o all’emicolectomia sinistra.

In casi di stipsi da megacolon congenito o idiopatico, eseguo in genere la Duhamel più che la coloanale. In tutto una trentina di casi, in media uno all’anno.

Mario Pescatori

Chirurgo colorettale, Unità di colonproctologia,

Clinica Parioli, Roma; Professore a contratto alle Università di Firenze e Roma; Presidente onorario della Società italiana di chirurgia colorettale (www.ucp-club.it)