Un tipo di stitichezza che colpisce soprattutto le donne, è la OSTRUITA DEFECAZIONE.

Il picco è intorno ai 50 anni. I disturbi sono i seguenti: necessità di spingere molto nella evacuazione, e comunque spesso ci si sente ancora ingombre di feci, non liberate. Si va in bagno più volte al giorno perché si sente lo stimolo, che però non è seguito da una buona defecazione, escono poche feci, spesso dure, a volte non escono affatto e si è costrette a spingersi il perineo tra ano e vagina con le dita oppure a usare le dita per “estrarre” le feci (autodigitazone). La permanenza in bagno si allunga, mezz’ora, un’ora o più. A volte si evacua solo prendendo lassativi o facendosi clisteri. A volte si avverte “pressione”, quasi dolore, al retto e all’ano.

Sul mio sito www.ucp-club.it , nella sezione “L’iceberg della stitichezza” troverete tutto o quasi sulla ostruita defecazione. Ovvero quali sono le cause e gli effetti, quali le patologie associate e quale la terapia. Che è complessa perché l’ostruita defecazione (che d ora in poi chiameremo per brevità OD) si accompagna a diverse lesioni, funzionali e organiche, una dozzina almeno. Per guarire serve trovare un chirurgo coloret tale o un proctologo o un gastroenterologo esperto e in grado di dire le cose come stanno e non dare false illusioni proponendo subito un’operazione. Per quel che ne so, dopo una quarantina d’anni che ho di fronte questi disturbi, solo il 14% delle pazienti devono essere operate,al massimo due su dieci.

Quasi tutte le pazienti con OD hanno un rettocele (ovvero uno sfiancamento del basso retto in avanti verso la vagina) che tende a deviare anteriormente le feci e un prolasso mucoso interno del retto,cioè una ridondanza, una masserella, un “pezzetto”  di mucosa che dal retto discende verso l’ano e tende a ostruire il passaggio delle feci.  Si dirà: “allora è semplice, basta eliminare il prolasso e il rettocele e si guarisce”. Invece no, qui viene il bello, anzi il brutto: rettocele e prolasso sono in genere non CAUSE della OD, ma EFFETTI della OD. Ovvero la paziente a un certo punto della sua vita comincia a spingere e spingere sempre di più, spingere magari molto per partorire dalla vagina un bambino con la testa grande oppure (scusate l’accostamento…) per evacuare delle feci dure secche, che non escono. E tutte queste spinte deformano il retto col rettocele e ne spingono in basso la mucosa, col prolasso interno. Talvolta rettocele e prolasso da effetti diventano CONCAUSE e vanno operati. Ma, ripeto, due volte su dieci.

Otto volte su dieci invece, con calma e competenza, si deve scoprire se la paziente ha qualcuna delle altre lesioni,funzionali o organiche, che accompagnano l’OD. LE CHIAMIAMO OCCULTE PERCHE’ NON E’ FACILE DIAGNOSTICARLE, A VOLTE SONO BEN NASCOSTE. Se non si curano le alterazioni occulte, associate al rettocele e al prolasso, NON SI GUARIRA’ MAI dalla OD.

ALTERAZIONI OCCULTE FUNZIONALI DELLA OD

Sono CINQUE. 1. Ansia/depressione. 2. Anismo

3. Iposensibilità rettale  4. Neuropatia del pudendo-incontinenza anale    5. Rallentato transito-colon irritabile

ALTERAZIONI OCCULTE ORGANICHE DELLA OD

Sempre CINQUE. 1. Enterocele 2. Intussuscezione ovvero invaginazione retto-rettale 3. Prostatismo (nel caso di un maschio ovviamente) 4. Colpo-cistocele 5. Sindrome dell’ulcera solitaria del retto.

Se il paziente, aiutato dallo specialista, non scopre quali di queste DIECI alterazioni ha, ebbene non potrà ben curarsi e non potrà guarire. “Ma” potreste chiedermi “non è possibile che io abbia solo rettocele o solo il prolasso mucoso, o magari le due cose insieme  E BASTA?” La risposta è NO, ci sono studi importanti che dicono CHE TUTTI I PAZIENTI CON OD HANNO ALMENO DUE DELLE ALTERAZIONI OCCULTE.

Ora procederò non in maniera sistematica, se no temo di essere noioso, ma “a salti” e darò dettagli su queste lesioni occulte (magari non tutte), iniziando da quelle funzionali. LA TESTA, indagare sulla mente, sul cervello, è fondamentale.  Anoretto e sfinteri ricevono nervi dal cervello e mandano nervi a cervello. Per cui, nelle pazienti con OD, 3 volte su 4  c’è una componente PSICOSOMATICA DEI DISTURBI. Il che ovviamente non significa “essere malati di mente”, ma casomai più sensibili della norma, oppure tese, rigide. Attenzione quindi, siate precise e prudenti, se a volte siete ansiose o depresse, ditelo al chirurgo e, se lui lo consiglia, fatevi vedere da uno specialista (psicologo/a). Ricordate: TRE VOLTE SU QUATTRO è in gioco il cervello e se lo vorrete ignorare correrete rischi di fare inutilmente altre terapie, magari dannose. Pensate che dall’analisi della mia casistica chirurgica per OD dal 2007 al 2019, 80 pazienti operati, tra poco in pubblicazione, risulta che quelli con esito NEGATIVO avevano quasi tutti un’ALTERAZIONE DELLA PSICHE tipo ansia e depressione che avevano RIFIUTATO di farsi curare da uno psicoterapeuta.

Spiegherò adesso che cos’è l’ANISMO, presente nel 40% dei casi di OD (e sono tanti!). Significa che un muscolo tra ano e retto, il m. puborettale, QUANDO SI SPINGE PER DEFECARE, INVECE DI APRIRSI SI CHIUDE. Cercate ANISMO su Google, troverete i dettagli. E’ ben comprensibile  che se una paziente ha l’anismo, il chirurgo più bravo del mondo le potrà operare alla perfezione il rettocele e il prolasso mucoso, ma accadrà che poi la paziente ricomincerà a spingere-spingere contro il suo muscolo irrigidito e FORMERA’ UN NUOVO PROLASSO E UN NUOVO RETTOCELE.

Faccio un salto e parlo ora delle signore a cui è stato tolto l’utero. Questo provoca due problemi che possono favorire la OD. Primo: non c’è più l’utero a “sostenere” l’intestino, quindi le anse intestinali possono discendere tra retto e vagina  (= ENTEROCELE). Queste anse premeranno sul retto e non lo faranno svuotare bene durante l‘evacuazione. Se andate a vedere le ALTERAZIONI OCCULTE troverete fra di esse L’ENTEROCELE. Ma c’è di più: levando l’utero si disturba l’innervazione del retto, per cui il retto “NON SENTE PIU’ BENE LE FECI”, le quali restano nel retto più tempo, l‘acqua delle feci si riassorbe e le stesse diventano secche dure e difficilmente evacuabili. Se tornate indietro alle alterazioni occulte funzionali troverete proprio questa, LA IPOSENSIBILITA’ RETTALE. Per diagnosticarla basta gonfiare un palloncino nel retto. Per curarla: biofeedback sensoriale o elettrostimolazione.

C’è un’altra alterazione funzionale che spesso si accompagna al rettocele ed è IL COLON IRRITABILE, che sarebbe meglio chiamare INTESTINO IRRITABILE: Avete aria nella pancia (meteorismo)?. Avete mal di pancia, dolori al basso ventre che si calmano dopo l’evacuazione?  Avete sull’addome, in basso a sinistra, una specie di “salsiccia” che premendo vi fa male? (sigma spastico): Avete ogni tanto diarrea? Magari quando siete agitate? Ebbene sono tutti sintomi e segni di colon irritabile. Voi capite benissimo che se è questo il problema principale, sarà inutile operare un innocente rettocele o un “prolassetto”. Non è questa la sede per dilungarsi sulla cura del colon irritabile. Dico solo:  escludere celiachia e intolleranze alimentari (se diarrea), escludere col breath test al lattulosio una contaminazione batterica del tenue (se meteorismo) FIBRE (se stipsi e sigma spastico), PROBIOTICI ecc ecc, PER I CASI “difficili” CI VUOLE UN BRAVO GASTROENTEROLOGO.

Poi: quella alterazione occulta organica che si chiama COLPO-CISTOCELE, prolasso del collo dell utero, prolasso della vescica, prolasso della volta vaginale, la paziente che perde la pipì quando fa uno sforzo o se starnutisce, la paziente che sente una “palletta” gonfia in vagina. Per questi problemi occorre un buon uro-ginecologo.

Nei libri c’è scritto qualcosa di chiaro sull’operazione del rettocele. Va fatta quando è più grande di 3 cm (io sarei per 4…), quando “intrappola” il bario nella defeco grafia e quando richiede manovre manuali, digitali per defecare. E anche sul prolasso mucoso rettale interno c’è scritto qualcosa, che va operato quando è di terzo grado, ovvero, spingendo per evacuare, si intravede la punta del prolasso che “fa capolino” a livello dell’ano. Raramente quando è di secondo grado, mai di primo.

E’ una questione che riguarda il chirurgo, MA RIGUARDA ANCHE CHI DI VOI DAL CHIRURGO SI FARA’ OPERARE…, quando si opera un rettocele è fondamentale RINFORZARE il setto retto-vaginale. Ovvero il chirurgo dovrà “interporre” qualcosa tra retto e vagina, in genere una plicatura della mucosa e muscolatura del retto o un altro muscolo (intervento di Block o intervento di Sarles o Delorme anteriore o levatorplastica, quest ‘ultima non se in attività sessuale, per il rischio di dispareunia, cioè dolore nel coito) o una protesi riassorbibile  di collagene porcino.

Infine, e chiudo, due parole sulla intussuscezione rettale. So che c’è chi opera una paziente con OD solo sulla base di una DEFECOGRAFIA che mostra una intussuscezione (ovvero invaginazione) retto-rettale. Non sono d ‘accordo e cito un vecchio proverbio: “la clinica è sovrana” (= i disturbi sono più importanti delle radiografie) e cito anche ciò che hanno detto Vermeulen e Wexner, olandese e americano, importanti chirurghi, i quali, suTechniques in Coloproctology , scrivono RIPRISTINARE L ANATOMIA NON SIGNIFICA RIPRISTINARE LA FUNZIONE. Che vuol dire? Vuol dire che se il retto è invaginato non è detto che sia questa la causa o la causa principale della OD, e che rimettendolo a posto i disturbi passeranno, perchè (Kuiypers et al, rivista International Journal Colorectal Disease, fine anni ’90, il 40% dei soggetti con una NORMALE defecazione hanno la invaginazione rettale. Perciò cito un defunto grande chirurgo svizzero di anoretto e pavimento pelvico, Marc Claude Marti che, a Ginevra e nei congressi, diceva “OPERATE IL PAZIENTE, NON LE SUE RADIOGRAFIE!” Fare la defecografia per OD è certamente utile, ma ciò che  è essenziale  è DEDICARE MOLTO TEMPO ALLA STORIA CLINICA E ALLA VISITA DI QUESTI PAZIENTI E, SE NECESSARIO, GESTIRLI CON ALTRI SPECIALISTI E INFINE OPERARLI SOLO QUANDO E’ STRETTAMENTE INDICATO, PERCHE’ LA L’OSTRUITA DEFECAZIONE E’ UNA COMPLESSA PATOLOGIA MULTICAUSALE.