Trattamento del dolore Pelvico Cronico mediante stimolazione del Nervo Tibiale

Il dolore pelvico cronico è un problema comune che presenta un impatto elevato sulla qualità della vita delle pazienti che ne sono affette . Sfortunatamente il dolore pelvico è difficile da misurare , valutare o localizzare , dando grandi difficoltà di diagnosi e trattamento causando frustrazione tanto nel paziente quanto nel medico . L’uso della “diagnosi descrittiva” e la frequente consultazione fra i diversi medici specialisti che si occupano di tali problematiche , dimostra inoltre la notevole difficoltà nell’approccio a tale problematica . Eziologia e patogenesi di tale sindrome sono per lo più sconosciuti , e il trattamento è per lo più empirico e polipragmatico .

Antinfiammatori non steroidei e cortisonici , benzodiazepine , antidepressivi e anticonvulsivanti , alfalitici , agonisti del GABA e del NMDA così come comuni antibiotici si sono dimostrati validi farmaci : quando non si ha risposta , può essere di aiuto la fisioterapia . La neuro modulazione si è dimostrata efficace nel diminuire il sintomo dolore , tramite la stimolazione delle radici sacrali . Sono stati inoltre riportati i potenziali terapeutici in quelle condizioni di dolore pelvico associato a cistite interstiziale (TENS) , stimolazione vaginale o stimolazione elettrica massimale del pavimento pelvico . 

Recentemente la PTNS è stata proposta come tecnica di efficacia comprovata nel trattamento di alcune disfunzioni vescico-sfinteriche come la sindrome urgenza/frequenza , l’urge incontinence e la ritenzione urinaria di origine non ostruttiva . Sebbene sia stato riportato anche l’effetto benefico sui sintomi concomitanti tali quadri , (dolore compreso) la PTNS non è ancora stata proposta come metodo ufficiale nel trattamento del dolore pelvico cronico . Nel nostro studio abbiamo così valutato , il miglioramento oggettivo dopo dodici sedute di PTNS della sintomatologia dolorosa nelle pazienti il cui sintomo predominante è proprio il dolore stesso .

La PTNS è stata eseguita secondo la tecnica di Stoller e Govieret . La paziente distesa in posizione supina con la pianta dei piedi insieme alle ginocchia abdotte e flesse (posizione a rana) . Un ago di acciaio di 34 gauge viene inserito approssimativamente a 3-4 cm medialmente al malleolo mediale tra il margine posteriore della tibia e il tendine del muscolo soleo . Un elettrodo adesivo viene posizionato sulla stessa gamba a livello dell’arco plantare . Entrambi , ago ed elettrodo , vengono collegati ad uno stimolatore (Urgent PC , Cystomedix) con possibilità di regolazione dell’intensità di pulsazione (0-10 mA) . Parametri fissi sono pulsazioni di 200 e una frequenza di 20 Hz . Lo stimolatore utilizza una batteria ricaricabile da 9 V . L’ampiezza della stimolazione viene gradualmente aumentata fino a raggiungere la flessione dell’alluce o fino a che le altre dita non si allargano a ventaglio . Se non viene ottenuta tale risposta o viene avvertito dolore nel sito di iniezione , viene disinserito l’ago e viene ripetuta la manovra .

In molte pazienti la risposta motoria è accompagnata da una risposta sensitiva (formicolio) che si diffonde alla pianta del piede . Le pazienti sono state sottoposte a dodici sedute a cadenza settimanale e della durata di 30 minuti ciascuna . Nel caso di risposta positiva al trattamento , è stato proposto il trattamento cronico .

Dopo il consenso informato , tutte le pazienti hanno riempito un “diario del dolore” così come un questionario generico e uno specifico per la malattia riguardante la qualità della vita all’inizio e alla fine del trattamento .

I diari del dolore consistevano di sette Scale Analoghe Visive per il dolore , uno per ogni giorno della settimana , al fine di registrare il massimo dolore avvertito nell’arco della giornata . Il valore più basso , quello più alto e la media dei valori erano calcolati sulla base di questi VAS . Il questionario McGill per il dolore è servito per la valutazione della qualità della vita in generale . Il questionario McGill per il dolore utilizza 20 sistemi di aggettivi riguardanti il dolore che possono essere di tipo sensitivo , affettivo o valutativo . E’ permesso scegliere l’aggettivo massimale da ogni campo , venendone fuori uno score dal numero di aggettivi scelti e uno score dall’intensità della frequenza dolorifica . Più alti sono gli score , peggiore è la condizione . Il successo soggettivo è stato definito come richiesta da parte della paziente di continuare cronicamente il trattamento per mantenere il risultato ottenuto , il successo oggettivo invece è stato valutato mediante una diminuzione della media del valore dell’analogo visivo per il dolore di oltre 50% . Un decremento di oltre il 25% è stato valutato come una risposta parziale . Inoltre sono stati registrati i pazienti con una VAS sotto i 3 dopo 12 settimane di trattamento .

La stimolazione del nervo tibiale posteriore è stata descritta per la prima volta nel 1983 da McGuire et al. Che aveva provato tale trattamento in 22 pazienti incontinenti , utilizzando un elettrodo transcutaneo sul peronieno comune o sul tibiale posteriore , posizionando sullo stesso nervo , ma contro lateralmente un elettrodo piano . Più tardi , Stoller modificò tale tecnica posizionando l’elettrodo piano sullo stesso lato dell’elettrodo transcutaneo . Da allora sono stati pubblicati diversi lavori sui risultati incoraggianti , ottenuti grazie a tale stimolazione , contro l’incontinenza da urgenza , la sindrome urgenza/frequenza e la ritenzione urinaria di tipo non ostruttivo . Un effetto collaterale del tutto positivo , riportato da uno studio condotto su 15 pazienti , è stato il decremento del dolore , che in valori medi su una scala dell’analogo visivo ha riportato valori medi partiti da 6,9 /5-10) e arrivati a 2,9 (1-7) dopo il transcutaneo , un altro lavoro ha riportato la riduzione del sintomo dolore pelvico nella percentuale del 30% .

La riduzione del dolore pelvico in seguito al transcutaneo dell’urgenza/frequenza e dell’urge incontinence è ben conosciuto nel campo della neuro modulazione sacrale .

I lavori che riportano l’utilizzo della neuro modulazione nel trattamento del dolore pelvico cronico sono pochi . Uno studio prospettico , non randomizzato sulla stimolazione del nervo sacrale , nel trattamento del dolore pelvico cronico intrattabile , 6 pazienti su 10 risultano trovare un beneficio clinico sostanziale . Everaert et al. ha pubblicato un lavoro riguardante l’impianto di un neuro modulatore sacrale testato su 11 di 26 pazienti , precedentemente testati al PNE , con dolore pelvico cronico nei confronti del quale ogni altra terapia era risultata un fallimento . Al follow-up 36/8 mesi non ci sono state altre complicanze . Altre tecniche di neuro modulazione descritte riguardano l’elettrostimolazione intrarettale o vaginale nelle sindromi dolorose e pelviche profonde e la TENS nel dolore pelvico superficiale . I risultati sono sempre stati fallimentari e privi di significatività statistica . Tali tecniche così come la stimolazione elettrica massimale del pavimento pelvico è stata descritta nel trattamento di casi più specifici di cistite interstiziale , con percentuali di successo che vanno dal 26 al 54% . Il meccanismo d’azione , sebbene sono state proposte diverse teorie , rimane ancora sconosciuto . Probabilmente la neuro modulazione nel basso tratto urinario riuscirebbe a bilanciare gli stimoli inibitori e quelli eccitatori a livello del sistema nervoso centrale , che regolano la funzione detrusoriale e quella sfinterica . Per quanto riguarda il dolore , la stimolazione di grossi tronchi nervosi , secondo la teoria del cancello , avrebbe una via preferenziale rispetto alle afferente sensitive trasportate a fibre A-delta e C , dolorifiche comprese . Un altro meccanismo potrebbe riguardare la liberazione di endorfine a livello del midollo , come accade nella TENS e nell’agopuntura . In ogni caso gli effetti della neuro modulazione sulle vie nocicettive sono stati meglio spiegati da Chang et al. Dopo aver instillato acido acetico in vescica di ratto , ha dimostrato l’innalzamento dei livelli di c-fos , neurotrasmettitore tipico delle vie nocicettive , a livello del centro sacrale della minzione . I ratti sottoposti ad instillazione di acido acetico e PTNS hanno dimostrato un decremento significativo dell’espressione di c-fos . Nel nostro studio il 45% delle pazienti ha mostrato rispondere positivamente alla PTNS . Se si considerano entrambi i responders soggettivamente e oggettivamente il cure rate sale al 60,7% (45% sogg. +18,7% ogg.) . In ogni caso tutte le pazienti hanno parlato di una diminuzione del dolore dopo tante sedute e che questo è scomparso alla fine del trattamento . Ricordiamo che le pazienti hanno dovuto interrompere i loro trattamenti farmacologici almeno due settimane prima dell’inizio del trattamento o hanno continuato senza variazione l’assunzione di antinfiammatori non steroidei (nimesulide et al. ) . Sarebbe ovviamente opportuno uno studio controllato con placebo . Data la possibilità di effetto con il solo elettrodo percutaneo , potremmo provare uno studio controllato con tale placebo VS PTNS . Inoltre poter trarre conclusioni da questo esiguo numero non da la possibilità di esprimersi circa fattori prognostici . Ovviamente i pazienti con una storia anamnestica specifica per il sintomo dolore più breve hanno risposto meglio rispetto a chi da anni ne era affetto . Abbiamo anche notato che le pazienti affette da sindromi dolore più profonde (perineale , perianale , vaginale ) hanno beneficiato di più rispetto a quelli che accusavano dolore più superficiale (regione sovrapubica , inguine) probabilmente perché i visceri hanno una relazione nervosa più diretta rispetto alla cute con la radice S3 . Inoltre come suggerisce uno studio di Klinger et al. potrebbe essere modificato lo schema terapeutico , fino ad una cadenza settimanale di 4 sedute . Inoltre potrebbe essere un passo avanti la stimolazione bilaterale contemporanea del nervo tibiale , e ciò proporremmo per il futuro .

Prof. Mario Pescatori

Clinica Parioli, Roma